Лапароскопия при опущении почки заключается в выполнении лапароскопической нефропексии – это лапароскопическая процедура, обеспечивающая значительное и длительное улучшение качества жизни у 70-90% пациентов с минимальным количеством осложнений и болевым синдромом во время и после операции.

В 1997 году Fornara и коллеги представили сравнительную характеристику открытой и лапароскопической нефропексии. Среднее время операции открытым доступом – 49 минут, лапароскопическим – 61 минута. Для купирования болевого синдрома после лапароскопии при опущении почки требуется в два раза меньше обезболивающих препаратов, по сравнению с открытой нефропексией (15 и 38 мг морфина соответственно). Длительность пребывания в стационаре после лапароскопической операции – в среднем 3,7 дня, а после открытой – 16 дней. Кроме того, после лапароскопии при опущении почки нарушенная функция почки улучшалась с 38% до 67%. Лапароскопия при опущении почки обеспечивает прекрасный косметический эффект: лишь 3-4 небольших (от 0,3 до 0,5 см) рубца (шрама), вместо 15-20-сантиметрового рубца.

Существует множество лапароскопических методик фиксации почки, включая использование рассасывающейся сетки, фиксирующих скобок и клипс и/или наложение нерассасывающихся швов, захватывающих капсулу или фасцию почки. Кроме того множество исследований свидетельствуют о возможности использования тканевых клеев (например, бутил цианоакриловый клей) и других медицинских приспособлений для фиксации почки.

Как известно, первая лапароскопия при опущении почки была выполнена в 1993 году в Вашингтонском университете и носила название трансперитонеальной лапароскопической ретроперитонеальной нефропексии. Во время первой проведенной лапароскопии при нефроптозе почка фиксировалась за фасцию Герота к задней брюшной стенке. Несмотря на то, что первая лапароскопическая операция при опущении почки прошла успешно, последующие радиологические исследования показали возникновение персистирующего нефроптоза. В последующем хирурги стали накладывать 3-5 шелковых швов, проходящих через капсулу почки.

Почку фиксируют к поясничной мышце и/или квадратной мышце поясницы одним-тремя нерассасывающимися швами за капсулу задней поверхности почки при ретроперитонеальном (забрюшинном) доступе или латеральной поверхности при трансперитонеальном. Такая методика обеспечивает надежную фиксацию почки на своем месте. В настоящее время хирурги избегают накладывания швов через паренхиму почки, что позволяет предотвратить повреждение сосудов почки, однако с другой стороны такой шов обеспечивает более надежную фиксацию. Как упоминалось выше, дополнительные методики, такие как выделение задней поверхности почки с последующим использованием специальной сетки или тканевого клея помогают надежно зафиксировать почку на своем месте. В 2002 году Gyftopoulos et al. опубликовали результаты двадцати пятимесячного послеоперационного наблюдения за пациентами, которым нефропексия осуществлялась с использованием адгезивных клеев. Согласно их результатам, данная методика обеспечивает надежную фиксацию почки и значительное уменьшение болевых ощущений.

Множество долгосрочных исследований подтверждают высокую эффективность лапароскопии при опущении почки. Согласно данным этих исследований в последующие 3,3-8,2 года после операции в 71% случаев наблюдалось улучшение качества жизни пациента, а в 80-90% случаев – полная редукция боли.

Лапароскопия при опущении почки может выполняться трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Трансперитонеальный доступ дает возможность создать достаточное рабочее пространство, что облегчает процесс наложения швов и фиксации почки. Ретроперитонеальная методика обеспечивает более быстрый доступ к почке и структурным элементам ее ворот и задней поверхности. Несмотря на то, что при ретроперитонеальном доступе создаваемое рабочее пространство меньше, чем при трансперитонеальном, при этом доступе не нарушается целостность брюшины и вероятность повреждения органов брюшной полости крайне мала.

Предоперационная подготовка включает в себя:

• Верификацию диагноза опущения почки;
• Назначение профилактического курса антибиотиков;
• Подготовку кишечника к операции, что особенно важно, если лапароскопия при опущении почки выполняется трансперитонеальным доступом.

Трансперитонеальный доступ предпочтителен у пациентов с двусторонним нефроптозом. Ретроперитонеальный доступ показан пациентам, ранее перенесшим абдоминальные операции.

Лапароскопия при опущении почки выполняется под общей анестезией.

Трансперитонеальная лапароскопическая нефропексия

Операция выполняется в положении лежа на боку. В мочевой пузырь устанавливается катетер для оттока мочи. С помощью иглы Вереша в брюшную полость нагнетается углекислый газ до создания давления 25 мм.рт.ст., то есть создается пневмоперитонеум. Далее в области пупочного кольца устанавливается 12-мм троакар, через который вводится лапароскоп – видеоустройство, позволяющее хирургам видеть на мониторе все производимые манипуляции. Далее под контролем лапароскопа устанавливается еще три дополнительных троакара для рабочих инструментов:

• 5-мм порт субкостально по средней ключичной линии;
• 5-мм порт по передней подмышечной линии на уровне пупочного кольца;
• 3-мм порт субкостально по передней подмышечной линии.

Далее рассекается брюшина по линии Тольди. После мобилизации кишки обнажается ретроперитонеальное пространство. Рассекается фасция Герота, с помощью электрохирургических ножниц выделяют переднюю, заднюю поверхности, верхний и нижний полюса и латеральный край почки, медиальный край не выделяется. Далее вслепую обнажается фасция, покрывающая большую поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. Операционному столу придается такое положение, чтобы головной конец был ниже ножного, что способствует перемещению почки на свое место. Далее почку фиксируют одним из вышеописанных способов.

Почка фиксируется нерассасывающимися швами к фасции, покрывающей поясничные мышцы. Швы накладываются по латеральному краю капсулы почки от верхнего к нижнему полюсу. Для обеспечения лучшей фиксации могут использоваться скобы. Дополнительно, существуют новейшие технологии, такие как полигалактуроновая сетка, фибриновый клей, не рассасывающиеся полимерные клипсы, которые помогают надежно фиксировать почку. После фиксации почки, осуществления гемостаза в области операционного поля и дренирования забрюшинного пространства, ушивается дефект брюшины. Операция заканчивается, троакары извлекаются. Разрезы кожи ушиваются.

Уже на следующий день после операции удаляется мочевой катетер, пациенту разрешается вставать и ходить. Дренаж удаляется на 2-3 день после хирургического вмешательства.

Ретроперитонеоскопическая нефропексия

Ретроперитонеальный доступ при нефропексии в настоящее время наиболее распространенная методика среди урологов благодаря ряду преимуществ, которые мы обсуждали выше.

Операция также выполняется в положении пациента на здоровом боку. Важно придать операционному столу изогнутое положение, что будет способствовать хорошей визуализации почки во время операции. Первый 5-миллиметровый разрез (О) делается в области верхушки 12 ребра по задней подмышечной линии. Далее вслепую тупо сначала пальцем, а потом с помощью раздуваемого воздухом баллона в ретроперитонеальной области создается рабочее пространство.

Далее через первый разрез (О) устанавливается троакар, через который вводится лапароскоп. Через разрезы длиной 5 мм под контролем лапароскопа устанавливаются рабочие троакары, как показано на рисунке.

В большинстве случаев в нашей практике, выполняя лапароскопию при опущении почки, мы прибегаем именно к ретроперитонельному доступу. Исходя из нашего опыта, данная методика является наименее травматичной. Кроме того в последующем это позволяет избежать появления спаечной болезни в брюшной полости. Для фиксации почки мы применяем проленовую макропорозную сеть в виде полосы длиной 10 сантиметров. Создание поддерживающего механизма с применением петли позволяет надежно фиксировать почку в необходимом положении и что очень важно – сохранить мобильность почки в пределах 2-3 сантиметров. После фиксации почки и осуществления адекватного гемостаза операция заканчивается, троакары извлекаются, разрезы на коже зашиваются.

Осложнения лапароскопии при опущении почки развиваются редко. Среди ранних осложнений могут встречаться: травма сосудов почки или мочеточника (1%), перинефральная гематома (1%), инфекция мочеполовой системы (2%). Поздние осложнения лапароскопии при опущении почки: повторный нефроптоз (в 10% случаев, как правило, бессимптомный), персистирующий болевой синдром (менее 10%).

Еще раз повторим, что лапароскопия при опущении почки имеет успешный результат в 85-100% случаев. По данным исследований полное исчезновение симптомов наблюдается в 91-100% случаев в первый год послеоперационного наблюдения. Другие исследования констатировали полное устранение болевого синдрома в 83-84% случаев после ретроперитонеоскопической операции, у остальных пациентов наблюдалось значительное снижение выраженности боли.

В результате лапароскопии при опущении почки наблюдается:

• Значительное улучшение качества жизни;
• Исчезновение гематурии;
• Улучшение скорости почечного кровотока;
• Уменьшение частоты инфекций мочеполовой системы.