Операции при опущении почки могут проводиться открытым, чрезкожным или лапароскопическим доступом.

Открытая операция при опущении почки

Впервые операция открытой нефропексии была выполнена в 1881 году в Берлине хирургом Hahn, который описал фиксацию почки в ретроперитонеальном пространстве за перинефральную клетчатку к краям раны в поясничной области. В 1882 году Bassini предложил использовать капсулу почки для ее фиксации на нужном уровне.

Рис. Способ фиксации по George Edebohls

В США гинеколог George Edebohls широко внедрил открытую нефропексию в практику лечения опущения почки. В 1890 году хирург описал операцию при опущении почки путем наложения шва, захватывающего не только капсулу, но и паренхиму почки, с фиксацией ее к мышцам живота, жировой клетчатке и коже. Такой способ фиксации долгое время был наиболее распространенным в США.

Также хирургами предлагались способы фиксации почки с использованием дополнительных поддерживающих структур вплоть до сухожилия кенгуру.

Однако техники фиксации почки, захватывающие ее капсулу и паренхиму, оказались малоэффективными, что заставило хирургов искать новые способы крепления почки в ее нормальном положении. Некоторые врачи предлагали фиксировать почку, используя сухожилие мышцы разгибателя спины или фиксировать почку к двенадцатому ребру, используя участок капсулы почки или «насаживая» как на вертел почку на двенадцатое ребро за капсулу.

Рис. Техника фиксации, использующая сухожилие мышцы разгибателя спины.

Рис. Способы фиксации почки за двенадцатое ребро.

Хирурги постоянно пытались усовершенствовать способы фиксации почки в нужном положении. В результате чего появилась концепция «shelf support» (shelf – полка, выступ, support – поддержка). В 1885 году Bazy описал «нефропексию в гамаке», а позже Deming в 1930 выполнил операцию при опущении почки, основанную на подшивании фасции почки к квадратной мышце, тем самым создавая «гамак», в котором располагалась почка. Такая операция при опущении почки была наиболее популярной до конца двадцатого столетия.

В настоящее время открытую операцию фиксации почки можно считать историей хирургии и большинство урологов нового поколения иногда даже не имеют опыта выполнения нефропексии открытым способом. Это объясняется рядом причин: инвазивность процедуры (по сравнению с лапароскопией), высокий риск осложнений, неудовлетворительный результат лечения (не более 50% успешных операций). 

Нефроптоз и нефропексия в новом тысячелетии

В последнее время описывались способы чрезкожной нефропексии. Как правило, чрезкожная нефропексия выполнялась при нефроптозе в сочетании с камнями почки. Суть чрезкожной операции при опущении почки заключается в установке специального катетера через один разрез на коже для перемещения и фиксации почки в нормальном положении, одновременно с этим может проводиться удаление камней почки. Khan et al. опубликовали данные о 51 чрезкожной нефропексии, выполненной под местной анестезией. После постановки мочеточникового катетера ретроградным путем, пациент укладывается на живот и производится чрезкожная пункция иглой под контролем УЗИ. После дилатации (расширения) канала, через него проводится полужесткий дренаж к верхней почечной чашке и производится фиксация почки. В послеоперационном периоде требуется соблюдение постельного режима в течение четырех дней, дренаж удаляется на 5-6 день. Согласно результатам исследования такая методика лечения в 88% случаев приводила к полной редукции симптомов заболевания. Такой же результат достигается и при чрезкожной постановке катетер-баллона для ретракции и стабилизации положения почки. В 1997 году Szekely предложил накладывать чрезкожную U-образную нефростому верхней или средней почечной чашки продолжительностью на две недели для фиксации почки, что также приводило к необходимому лечебному эффекту в 88% случаев.

Как видно на рисунке, нефростомическая трубка устанавливается через две точки (средней и верхней почечных чашках).

Однако в настоящее время данная методика применяется редко, и считается, что чрезкожная операция при опущении почки приемлема в стационарах, не обеспеченных лапароскопическим оборудованием.

Лапароскопическая нефропексия – наиболее современный и малоинвазивный метод лечения опущения почки. Urban впервые выполнил лапароскопическую нефропексию в 1993 году, за последующие 2 года еще шести пациентам была успешно проведена лапароскопическая операция при опущении почки. В настоящее время лапароскопия при опущении почки - «золотой стандарт» лечения симптоматического осложненного нефроптоза. Более подробно с данной методикой вы сможете ознакомиться в разделе «Лапароскопия при опущении почки».