Биопсия простаты

Биопсия простаты – процедура получения маленьких кусочков ткани предстательной железы для дальнейшего гистопатологического исследования полученного материала под микроскопом.

Рак простаты – очень распространенный диагноз среди мужчин по всему миру.  По данным Европейской ассоциации урологов рак простаты – наиболее распространенный солидный рак, и занимает второе место по смертности среди других онкологических заболеваний у мужчин. К сожалению, анатомическое расположение простаты не позволяет напрямую обследовать железу. Исторически, трансректальная пальпация простаты была основным методом исследования предстательной железы.  Однако, данная методика имела крайне ограниченные возможности диагностики рака простаты. Появление и постепенное совершенствование ультрасонографии позволило проводить абсолютно незаменимые исследования простаты: трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и трансректальную биопсию простаты под контролем трансректального УЗИ. Определение уровня простат-специфического антигена и проведение трансректального УЗИ имеют ограничения в диагностике  и не позволяют подтвердить или исключить рак простаты. Пациенты, у которых рак простаты находится на ранней стадии, как правило, не предъявляют никаких жалоб, при пальпации простаты врач не находит никаких изменений в простате, а при трансректальном УЗИ предстательная железа изоэхогенна. В таких случаях, наиболее чувствительным методом исследования является биопсия простаты.

Биопсия простаты – «золотой стандарт» диагностики рака предстательной железы.

Таким образом, гистопатологическое исследование тканей предстательной железы, полученных при биопсии простаты – «золотой стандарт» диагностики, с помощью которого можно подтвердить или исключить диагноз рака предстательной железы. Биопсия простаты так же позволяет определить распространенность и стадию патологического процесса.  Другие методы диагностики (физикальный осмотр,  радиологическое исследование и др.)  - косвенные методы, позволяющие лишь заподозрить рак предстательной железы. Однако, несмотря на то, что гистопатологическое исследование – «золотой стандарт», не всегда при биопсии предстательной железы можно получить столбик ткани простаты, в котором есть раковые клетки, что не позволит исключить или подтвердить диагноз рака простаты. Поэтому термин «золотой стандарт» не значит «окончательное и неопровержимое доказательство».

Биопсия простаты, как и любое инвазивное вмешательство, имеет свои риски и может приносить дискомфорт пациенту. Однако на практике оказывается, что психологический дискомфорт значительно превосходит физический. По сути дела переживания связанные с ожиданиями худшего: «у вас рак предстательной железы» оказывают наибольший эффект на организм, в то время как сама биопсия предстательной железы не доставляет особого дискомфорта.

Шеститочечная (секстантная)  биопсия простаты, позволяющая получить столбики ткани из шести участков простаты, по три из каждого отдела (верхушки, середины и основания),  долгое время являлась стандартной методикой диагностики (рис.1). Впервые проведение секстантной биопсии было предложено в 1989 году Ходжем. Секстантная биопсия может выявить рак простаты в 36%, 44% и 100% случаев, если патологический процесс захватывает 2,5%, 5% и 20% тканей предстательной железы соответственно. Секстантная биопсия дает ложно-положительный результат в 15-34% случаев у мужчин с раком простаты. Поэтому нередко длительное подозрение рака предстательной железы, не подтверждаемого единичным гистопатологическим исследованием, требовало назначения нескольких секстантных биопсий для подтверждения или исключения рака простаты. На результат биопсии влияет размер простаты: чем больше размер простаты, тем ниже выявляемость рака простаты. Например, при проведении биопсии из 6 точек выявляемость рака простаты составляет 38%, если объем предстательной железы меньше 50 см3, и 23%, если объем предстательной железы больше 50 см3.

Рис.1. Секстантная биопсия простаты

В настоящее время секстантная биопсия простаты практически не применяется. По данным некоторых исследований, проведение секстантной биопсии простаты рекомендуется у мужчин с пальпируемыми патологическими изменениями. Однако в эру широкого применения анализа на простат-специфический антиген, мужчинам назначается биопсия простаты задолго  до появления значительных патологических  изменений в  простате, поддающихся пальпации и выявляемых при УЗИ. 

Новая стратегия биопсии простаты заключается в принятии двух важных положений: первое – увеличение числа точек биопсии, второе – забор столбиков ткани в  периферических зонах простаты, так как в большинстве случаев наиболее ранние изменения наблюдаются именно в этих зонах (в 75% случаев рак простаты начинается с периферической зоны). При секстантной биопсии простаты получают ограниченное количество образцов ткани с периферических зон простаты. Поэтому в настоящее время секстантная биопсия дополнена латеральными биопсиями периферической зоны простаты. Секстантная биопсия простаты выявляет рак в 82% случаев,  в то время как расширенная методика позволяет выявить рак в 96% случаев.

В 20% случаев рак простаты начинается с переходной зоны простаты. При проведении клинических исследований было установлено, что дополнительный забор кусочков ткани из переходной зоны простаты увеличил выявляемость рака лишь на 1,8-4,3%. Поэтому в большинство урологов не рекомендует рутинно проводить биопсию переходной зоны простаты.

Таким образом, в настоящее время широкое распространение приобрела мультифокальная биопсия простаты (получение столбиков ткани из 12-14 точек) и сатурационная  биопсия простаты (при этом берется более 18 образцов ткани простаты).

В настоящее время мультифокальная биопсия является методом выбора при проведении первой биопсии простаты с целью ранней диагностики рака предстательной железы (рис.2).  При проведении клинических исследований было установлено, что мультифокальная биопсия дает на 50% меньше ложно-отрицательных результатов, чем секстантая биопсия простаты.

Рис.2. Мультифокальная биопсия простаты

Биопсия простаты проводится следующими методами:

Трансректальная биопсия простаты может проводиться в нескольких позициях пациента. Врач может попросить вас лечь на бок или на спину, или принять коленно-локтевую позу. Перед проведением биопсии доктор проведет обезболивание.

Контроль за продвижением и направлением биопсионной иглы осуществляется с помощью трансректальной ультрасонографии.  Биопсия простаты выполняется с помощью пружинной иглы. Игла быстро входит в предстательную железу и забирает столбик ткани. Трансректальная биопсия простаты под контролем трансректального УЗИ – наилучший метод биопсии простаты (рис.3).

Рис.3. Трансректальная биопсия простаты под контролем трансректального УЗИ.

Продвижение иглы при трансректальной биопсии может также осуществляться под контролем пальца уролога («слепая» биопсия простаты). Доктор вводит палец в прямую кишку, потом под контролем пальца игла скользит через прямую кишку по направлению к простате. После забора тканей предстательной железы игла извлекается из прямой кишки. Трансректальная биопсия простаты в среднем занимает 30 минут.

Трансуретральная биопсия простаты проводиться в положении на спине с использованием цистоскопа, вводимого в уретру. Это позволяет врачу напрямую визуализировать предстательную железу и с помощью проволочной петли получить маленькие образцы ткани простаты. Проведение трансуретральная биопсии занимает 30-45 минут. И в настоящее время данный метод имеет ограниченное применение.

Трансперинеальная биопсия простаты (промежностная биопсия простаты) проводится не так часто, как трансректальная биопсия. Предпочтение трансперинеальной биопсии отдается в случае когда данные обследования с высокой степенью достоверности свидетельствуют о наличии рака простаты, но при этом данные трансректальной биопсии не позволяют выявить опухолевый процесс. Трансперинеальная биопсия простаты выполняется так же в случае когда у пациента присутствуют заболевания прямой кишки, например, язвенный колит, или высок риск развития септицемии. Основным преимуществом данного вида биопсии является возможность забора гистологического материала более чем из 18 точек, что значительно увеличивает точность диагноза.  При проведении транперинеальной биопсии простаты пациент лежит на спине с подогнутыми и разведенными ногами. Операция выполняется под анестезией.  Кожа в области проведения биопсии обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильной пеленкой. Продвижение иглы осуществляется под контролем трансректальной ультрасонографии. Для данной процедуры используется специальный металический трафарет для точного проведения иглы в необходимый участок простаты.  После чего доктор вводит палец в прямую кишку для фиксации простаты, а через разрез на промежности проводит иглу к предстательной железе. После забора столбиков ткани игла извлекается, а на место разреза накладывается асептическая повязка. Длительность трансперинеальной биопсии – 15-30 минут.