Бесплатная консультация уролога
Рак почки
Рак почки
Статистика:
В мире ежегодно выявляют 200 000 больных раком почки.
В 2006 году в странах Евросоюза было выявлено 63 000 случаев рака почки, 26 000 больных умерло от этого заболевания.
В России в 2011 году: впервые выявлено 19 657 случаев рака почки, за последние 10 лет (2000-2010 гг) прирост заболеваемости составил 31,4%.
Рак почки более распространен у пациентов мужского пола 55,3%, чем у женщин 44,7%.
В настоящее время на онкологическом учете в России состоят 92 200 больных раком почки. Из них 53 272 (57,8%) – более 5 лет.
Смертность: в 2010 году в России от рака почки умерло 8526 пациентов.
(данные взяты из доклада главного онколога России, директора МНИОИ им. Герцена Чиссова Валерия Ивановича на Всероссийской Школе с международным участием 29-30 марта 2012 года в , Москва)
География:
Наиболее высокая заболеваемость раком почки в Сибирском, Уральском и Дальневосточном федеральных округах (Магаданская область, Республика Алтай, Иркутская область). Там же наблюдается и наиболее высокая смертность.
| Факторы риска – на основании методов доказательной медицины |
|
Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.
Стадии
На территории России рак почки выявляется:
- На 1й стадии: 44,1% случаев
- На 2й стадии: 13,5% случаев
- На 3й стадии: 28,9% случаев
- На 4й стадии: 13,4% случаев
Первые симптомы
| РП относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. |
| Около 40% (!) всех опухолей почки выявляются совершенно случайно во время УЗ-обследования по совершенно другим поводам. |
Первым и самым главным симптомом является гематурия, чаще всего безболевая. Боль в боку и пальпируемое образование характерны для поздних стадий, также как и усталость, слабость, утомляемость, снижение массы тела.
Классическая триада симптомов – боль в боку, гематурия и пальпируемое образование – в настоящее время встречается при метастатическом процессе! |
Когда отправить к урологу?
Если пациент обратился с жалобами на кровь в моче, он незамедлительно должен быть направлен на УЗИ, общий анализ мочи и крови. Время обследования – 1 час. После этого пациента надо направить к урологу.
Диагностика
Сбор анамнеза (кровь в моче, утомляемость, слабость, субфебрилитет, боль в боку, кашель, снижение массы тела)
Осмотр (бледность кожных покровов, увеличение лимфоузлов, наличие пальпируемого образования в правом или левом подреберье)
УЗИ почек, мочевого пузыря
Общеклинические анализы – ОАК, ОАМ
Компьютерная томография брюшной полости и малого таза с контрастированием – «золотой стандарт»
Компьютерная томография грудной полости (или рентген грудной клетки) – при подозрении на метастазы в легкие или для их исключения при размерах опухоли почки более 4 см
МРТ брюшной полости – при подозрении на тромбоз нижней полой вены
Остеосцинтиграфия – при подозрении на метастазы в кости (боли в костях)
Метастазирование
На момент установления диагноза метастазы обнаруживаются у 25% пациентов. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10% переживают 2 года. Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы.
| Излюбленное место метастазирования при раке почки – легкие (76%), лимфоузлы (64%), кости (41%), печень (41%), головной мозг. |
Симптомы метастазов в легкие – кашель, кровохарканье.
Костные метастазы - болевой синдром, патологические переломы, компрессия спинного мозга, появление пальпируемой опухоли.
Метастазы в головной мозг – характеризуются быстрым нарастанием неврологической симптоматики.
Метастазы в печень – проявляются желтухой.
Таблица 1. Выживаемость 2507 больных раком почки в зависимости от стадии Т
| Стадия T | 5-летняя выживаемость (%) |
| I | 75,8 |
| II | 66,8 |
| III a | 39 |
| III b-с | 25,7 |
| IV | 14,3 |
Инвазия в коллатеральные вены, наличие метастазов в лимфатические узлы связано с крайне плохим прогнозом - 5 лет переживает от 5% до 30% пациентов.
| Лечение |
|
| Радикальные методы: |
Рис. Опухоль почки после ее удаления.
1. Радикальная нефрэктомия (удаление почки, РНЭ) – «золотой стандарт» лечения рака почки
- открытая
- лапароскопическая
Радикальная нефрэктомия может дополняться:
- лимфодиссекцией (четких критериев отбора пациентов для расширенной лимфаденэктомии до сих пор нет, многоцентровые исследования по этому вопросу пока еще не завершены);
- тромбэктомией – в случае венозной инвазии. Опухоль может распространяться внутри сосуда без инвазии его стенки (продолженный рост). Опухолевые тромбы могут распространяться по почечной вене, нижней полой вене, вплоть до правого предсердия. Тромбы могут прикрепляться к стенке вены, образовывая «флоттирующие» тромбы, которые, как правило, состоят и опухолевой ткани и прикрепленными к ней кровяными сгустками.
| Чаще всего тромбы образуются из правой почки. |
У больных без отдаленных метастазов радикальная нефрэктомия с тромбэктомией обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 47 до 64%. Наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов значительно ухудшает выживаемость.
Осложнения РНЭ:
- неспецифические – инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ОНМК, ТЭЛА, пневмония, ателектазы;
- свищ поджелудочной железы (редко);
- парез кишечника – как правило, разрешается на 3-4 сутки;
- вторичное кровотечение – сопровождается клиникой геморрагического шока. Для разрешения осложнения требуется релапаротомия;
- острая почечная недостаточность – вследствие пережатия контрлатеральной почечной вены при удалении почечного тромба.
2. Резекция почки – удаление опухоли с частью почки – в последнее время является предпочтительной с позиции сохранения органа
- открытая
- лапароскопическая
3. Криоаблация опухоли почки - выполняется при маленьких опухолях почки размером до 4 см, если они располагаются латерально и не контактируют с чашечно-лоханочной системой и крупными сосудами, не дающих региональные и отдаленные метастазы.
Криоаблация — это малоинвазивная операция, во время которой при помощи низких температур уничтожаются злокачественные клетки. Криоаблация относится к хирургическим методам лечения. В опухоль вводят тонкие иглы и затем через них поочередно пропускают аргон и гелий. Это вызывает циклы замораживания (до -60° С) и оттаивания опухоли, после которых раковые клетки погибают.
При криоаблации происходят денатурация белка вследствие дегидратации, переход внутриклеточной воды в экстрацеллюлярное пространство и разрыв клеточных мембран из-за образования кристаллов льда. Создается токсическая концентрация внутриклеточных компонентов. Вследствие быстрого замораживания и медленного оттаивания наступают термальный шок, сосудистый стаз, усиливается апоптоз.
Криоаблация может выполняться пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с единственной почкой, сахарным диабетом.
| Первая в России криоаблация опухоли почки была выполнена в 2010 году в (Москва, директор профессор, д.м.н. Аполихин О.И.). |
Следует отметить возможность проведения повторных процедур криоаблации, а также применимость в случае рецидива после других методов.
4. Радиочастотная аблация (РЧА) – органосохраняющая операция при раке почки, путем термического разрушения биологических тканей в результате воздействия электромагнитной волны с частотой, соответствующей радиочастотному диапазону (200-1200 кГц). Также применяется при небольших опухолях.
| Паллиативные методы - применяются при распространенном (метастатическом) раке почки. |
5. Циторедуктивная нефрэктомия – удаление почки вместе с опухолью с целью уменьшения источника метастазов, уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также пациентам, получающим лечение модификаторами биологического ответа.
6. Иммунотерапия - применяется при легочных метастазах. Мнения ученых об эффективности этого метода разнятся.
7. Таргетная терапия (от слова «target» - цель) - ингибиторы ангиогенеза, угнетают факторы роста опухоли. Позволяют продлить жизнь пациента до 26 месяцев.
Контрольные обследования после радикального лечения:
- УЗИ, ОАК, ОАМ, биохимия крови (ЛДГ, общий белок, кальций крови) - каждые 3 месяца
- КТ или МРТ – каждые 6 месяцев первые 2 года, потом 1 раз в год.
Если опухоль поражает 2 почки сразу или последовательно:
При возможности сохранить почку выполняют органосохраняющее лечение, хотя бы с одной стороны.
Если опухоли располагаются таким образом, что невозможно выполнить резекцию, криоаблацию, РЧА, то выполняется двухсторонняя нефрэктомия, и больной переводится в ренопривное состояние, т. е. на хронический гемодиализ. Такой пациент становится кандидатом на пересадку почки.
