Определение:

Лапароскопическая криоабляция почки или радиочастотная абляция - это комбинация двух минимально-инвазивных хирургических методов лечения, которые используются при лечении рака почки. В ходе лапароскопической операции выполняют маленькие разрезы, через которые в полость живота вводят специальные хирургические инструменты и видеокамеру (лапароскоп). Этот метод помогает избежать больших разрезов, которые требуются при традиционных «открытых» операциях. Во время лапароскопической абляции рака почки, хирург использует лапароскопический доступ для выполнения таких же действий, что и при открытой операции.

Криоабляция или радиочастотная абляция – это два современных метода лечения (разрушения) рака почки. Понятие абляция (разрушение) является относительно новым в хирургическом лечении рака. Традиционно, хирурги лечат рак, полностью удаляя опухоль и часть или весь орган, где опухоль расположена. Этот процесс называется экстирпация. В отличие от этого метода, при абляции рака для разрушения злокачественной опухоли  используют или низкие температуры, то есть опухоль замораживают (криоабляция), или высокие температуры (радиочастотная абляция). Абляцию используют для лечения различных злокачественных опухолей, таких как рак легкого, рак печени, рак предстательной железы, а также рака почки.

При лапароскопической криоабляции или радиочастотной абляции используют лапароскопический доступ для того, чтобы выделить почку и опухоль, а затем при помощи низких (криоабляция) или высоких температур (радиочастотная абляция) разрушить рак почки. В некоторых случаях для того, чтобы выполнить криоабляцию или радиочастотную абляцию рака почки используют еще менее инвазивные доступы. Используя перкутанный (чрезкожный) доступ при выполнении криоабляции или радиочастотной абляции, хирург может ввести криозонды или радиочастотные зонды без каких-либо разрезов. В то время как перкутанный доступ (непосредственно через кожу) является менее инвазивным, однако не все опухоли почки могут быть пролечены с его помощью. Это связано с расположением рака почки или размером опухоли.

В настоящее время доступными методами, которые используются при лечении рака почки и одобрены FDA, являются криоабляция и радиочастотная абляция рака почки. В то время как хирурги пользуются обоими методами разрушения рака почки, большинство специалистов, занимающихся лечением рака почки, считают, что криоабляция – это более безопасный и эффективный метод. Это подтверждают данные анализа медицинской литературы, приведенные ниже.

Таблица: Анализ мировой медицинской литературы, сравнивающей радиочастотную абляцию и криоабляцию рака почки.

Weld and Landman, British Journal of Urology 96(9): 1224, 2006Modality

Лапароскопическая криоабляция рака почки

Для разрушения рака почки при криоабляции используется лед. Лед, полученный во время криоабляции, отличается от обычного льда, который мы видим зимой на улице или от кубиков льда для прохладительных напитков. Обычный лед получают при температуре 0 градусов по Цельсию. Поэтому снежки или кубики льда мы можем держать в руках без вреда для кожи, так как при коротком контакте обычный лед не вреден для живых тканей. Напротив, лед, созданный во время криоабляции, имеет температуру меньше минус ста градусов Цельсия и очень эффективно разрушает ткань рака почки. Воздействие низких температур (замораживание) очень точно направляют на ткань опухоли, для того чтобы не повредить здоровые ткани почки и органы, расположенные рядом с почкой.

Лед при криоабляции рака почки получают при помощи введения в рак почки небольших зондов (иглы). Диаметр зонда для криоабляции рака почки составляет менее 1,5 миллиметров, с его помощью можно разрушить большой участок рака почки. При криоабляции рака почки в опухоль вводят один или несколько зондов, непосредственно разрушающих раковую опухоль почки, сохраняя здоровые ткани почки.

Техника лапароскопической криоабляции почки:

Криоабляции рака почки может быть выполнена при помощи разных методов. Открытая операция (при этом требуется большой разрез, чтобы выделить почку) редко используется при проведении криоабляции рака почки, так как при открытой операции повышен риск развития кровотечения, требуется более длительное восстановление пациента по сравнению с минимально-инвазивными хирургическими методами, таким как лапароскопический или перкутанный доступ.

По определению, открытая операция не является минимально-инвазивным методом лечения, поскольку требуется большой разрез для доступа и удаления рака почки. Однако в некоторых случаях при лечении рака почки открытая операция необходима.

Напротив, при лапароскопической криоабляции рака почки выполняют маленькие разрезы, размером приблизительно один сантиметр. В брюшную полость нагнетают инертный газ и вводят небольшую камеру. Лапароскопия в руках опытного хирурга дает возможность лечить большинство случаев рака почки.

Лапароскопическую криоабляцию выполняют под общей анестезией. Лапароскопическая криоабляция рака почки обычно занимает от одного до трех часов. Три или четыре маленьких разреза выполняют таким образом, чтобы выделить почку и точно расположить зонд или зонды для криоабляции в ткани раковой опухоли почки. Размещение зондов для криоабляции и разрушение рака почки проводят под контролем ультразвукового исследования при помощи лапароскопического ультразвукового датчика. Ультразвуковой датчик, который вводят через лапароскопический разрез, помогает хирургу определить локализацию рака почки. Дополнительно лапароскопический ультразвуковой датчик используется, чтобы проконтролировать степень разрушения опухоли ледяным шаром, созданным в ходе криоабляции рака почки. Для того чтобы определить тип рака почки во время лапароскопической криоабляции выполняют биопсию. Лапароскопический доступ при криоабляции рака почки требует выполнения маленьких разрезов, а также позволяет защитить структуры, которые окружают почку от воздействия низких температур, что снижает риск развития осложнений. А также лапароскопический доступ позволяет точно расположить криозонды, поэтому лапароскопическая криоабляция рака почки имеет низкий процент развития рецидивов рака почки (повторение рака) по сравнению с любым другим методом абляции.

Другим минимально-инвазивным методом является перкутанная (чрезкожная) абляция рака почки. При перкутанном доступе никаких разрезов не выполняют. Уролог вводит зонды для криоабляции рака почки в ткань опухоли через кожу. Размещение криозондов и разрушение рака почки контролируют при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ). Перкутанный доступ при криоабляции рака почки обычно проводят под общей анестезией. Перкутанная (чрезкожная) криоабляция рака почки является одной из наименее агрессивных хирургических вмешательств при лечении рака почки.

Пациенты, которым можно провести лапароскопическую криоабляцию рака почки:

Есть несколько важных характеристик рака почки и пациента, которые имеют важное значение при выборе метода лечения опухоли почки маленького размера.

Эти характеристики включают:

• размер и основные характеристики опухоли, полученные при помощи МРТ, КТ или УЗИ,
• расположение опухоли в почке,
• возраст и состояние здоровья пациента,
• функцию почек пациента,
• количество повреждений в почке и другие.

Лапароскопическая криоабляция рака почки – это современный перспективный метод лечения рака почки. Несколько крупных медицинских центров опубликовали данные, которые показали, что у более 97% пациентов с раком почки после лапароскопической криоабляции рака почки через три года наблюдения отсутствовал рецидив рака почки. Данные 5-летнего наблюдения демонстрируют успешное лечение рака почки у 93% пациентов. Однако данные о 10 летних наблюдениях за пациентами, перенесшими лапароскопическую криоабляцию рака почки, пока недоступны.

Лапароскопическую криоабляцию рака почки при обычных обстоятельствах не выполняют у очень молодых пациентов. Хорошими кандидатами для криоабляции рака почки являются пациенты старшего возраста с сопутствующими заболеваниями и маленькими размерами рака почки. Криоабляция рака почки связана с низкой кровопотерей, минимумом осложнений и быстрым восстановлением пациента, поэтому пациенты обычно хорошо переносят лапароскопическую криоабляцию рака почки.

Пациентам с раком почки и плохой функцией почек или с единственной почкой также можно рекомендовать лапароскопическую криоабляцию рака почки, так как метод не требует нарушения кровоснабжения почки во время операции. Лапароскопическая криоабляция рака почки также хороший метод лечения для пациентов с более, чем одной опухолью в почке, так как криозонды могут быть размещены во все места локализации рака без повреждения остальной ткани почки. Другие методы, например открытая или лапароскопическая резекция почки требуют, чтобы хирург временно заблокировал кровоснабжение почки, что может оказать отрицательное влияние на функцию почки. При лапароскопической криоабляции рака почки низкие температуры действуют только на рак почки, в то время как остальная часть почки не подвергается вредным воздействиям.

У пациентов с врожденными заболеваниями, например с болезнью Ван Хиппель – Линдау, часто встречается множественные злокачественные опухоли в одной или в обеих почках. Иногда и у людей, не страдающих такими врожденными заболеваниями, могут появляться больше чем одна опухоль в пределах почки. При криоабляции рака почки разрушается только опухоль, а здоровые ткани почки остаются неповрежденными. Поэтому криоабляцию рака почки можно использовать при лечении пациентов с более, чем одной опухолью в почке.

 Преимущества и недостатки лапароскопической криоабляции рака почки:

Преимущества лапароскопической криоабляции рака почки состоит в том, что ее можно выполнить при помощи лапароскопического (с маленькими разрезами) или перкутанного доступа (непосредственно через кожу), таким образом, делая криоабляцию рака почки – минимально-инвазивным методом лечения. Минимально-инвазивный метод лечения предполагает выполнение операции без больших разрезов и с минимальной кровопотерей. Минимально-инвазивный доступ обеспечивает уменьшение интенсивности болей после операции, короткий срок пребывания пациента в больнице и более быстрое восстановление по сравнению с открытой операцией.

В целом лапароскопическая криоабляция позволяет вылечить рак почки с минимальными нарушениями образа жизни пациента. После минимально-инвазивных операций пациенты быстрее возвращаются к обычному образу жизни. Пациенты возвращаются к семье, работе и обычной деятельности в два раза быстрее, по сравнению со временем необходимым для восстановления после открытой операции.

Также в отличие от операций по удалению рака почки (например, лапароскопическая и открытая резекция почки или радикальная нефрэктомия), у пациентов после лапароскопической абляции рака почки снижен риск развития осложнений, таких как кровотечение и утечка мочи. Конечно, при любой операции риск развития кровотечения есть. Однако риск развития кровотечения при лапароскопической криоабляции рака почки снижен, так как нет необходимости выполнять разрез непосредственно почки, как при лапароскопической или открытой резекции почки. В связи с отсутствием разреза почки уменьшается риск повреждения собирательной системы почки (трубочки внутри почки, которые транспортируют мочу) и развития утечки мочи.

Не смотря на то, что лапароскопическая криоабляция является перспективным методом лечения рака почки, существуют противопоказания к ее применению. Лапароскопическая криоабляция рака почки противопоказана, если размер опухоли превышает 4 сантиметра.

Так как криоабляция рака почки является новым методом лечения рака почки, информация об отдаленных результатах эффективности метода отсутствует. Однако в настоящее время несколько медицинских центров опубликовали данные о трех- и пятилетних наблюдениях пациентов после лапароскопической криоабляции рака почки, которые подтверждают высокую эффективность метода.

Как выполняют лапароскопическую криоабляцию рака почки?

Лапароскопическую криоабляцию рака почки выполняет уролог в условиях операционной. При выборе метода лечения рака почки каждый пациент должен получить подробную консультацию уролога относительно природы заболевания почек и всех доступных методах лечения. В ходе обсуждения должны быть рассмотрены все преимущества и ограничения каждого хирургического и нехирургического метода лечения рака почки.

Как только Вы и Ваш уролог выбрали лапароскопическую криоабляцию рака почки, определяют дату операции. Обычно пациент поступает в больницу за день до операции. Лапароскопическую криоабляцию рака почки проводят под общим наркозом. Лапароскопическую криоабляцию рака почки выполняют через три или четыре маленьких разреза длиной от 0,5 до 1 сантиметра (менее ½ - ¼ дюйма). Выделяют почку и определяют местоположение опухоли. Как только локализация опухоли определена, выполняют биопсию, чтобы установить тип рака почки, а затем вводят в опухоль один или несколько криозондов. Зонды для криоабляции рака почки имеют размеры менее 1,5 миллиметров. Через один из разрезов для точного введения криозондов вводят лапароскопический ультразвуковой датчик.

Как только криозонды введены точно в опухоль почки, включают аппарат криоабляции для формирования ледяного шара. Лед покрывает область рака почки и небольшую область нормальной ткани вокруг опухоли, чтобы быть уверенными, что клетки рака не остались в почке. Лапароскопический ультразвуковой датчик используют, чтобы подтвердить, что ледяной шар уничтожил весь рак почки. Как только ледяной шар уничтожил рак почки, аппарат для криоабляции выключают, а ледяной шар просто тает.  Криозонды удаляют из почки. Так как размеры криозондов очень малы, то риск кровотечения минимален. Лапароскопическая криоабляция рака почки завершена.

Как только лапароскопическая криоабляция рака почки закончена, пациента переводят в восстановительную палату для наблюдения, а затем – в урологическое отделение. Как правило, в первые сутки после операции пациент может вставать с постели, пить жидкости. Большинство пациентов выписывают из больницы, если отсутствуют осложнения, на следующий день после лапароскопической криоабляции рака почки. При выписке назначают антибиотики и обезболивающие лекарства.

Наблюдение после лапароскопической криоабляции рака почки:

Результаты биопсии

Результаты биопсии получают из лаборатории через, приблизительно, неделю после лапароскопической криоабляции рака почки. Ваш хирург сообщит Вам результаты биопсии по телефону.

Физические нагрузки после лапароскопической криоабляции рака почки После лапароскопической криоабляции рака почки в течение четырех – шести недель необходимо избегать подъема тяжестей и чрезмерных физических нагрузок. Большинство хирургов рекомендуют поднимать тяжести весом менее 10 фунтов (4,5 килограмма), умеренную физическую активность и не садиться за руль автомобиля в течение одной или двух недель после операции. Для полного восстановления пациента после лапароскопической криоабляции рака почки обычно требуется от четырех до шести недель.

Уход за раной и перевязки

Уход за ранами после лапароскопии очень прост. Повязки пациент может снять дома на вторые сутки после операции. Под повязками находятся небольшие кусочки хирургического пластыря. Как только они начинают самостоятельно отклеиваться, пациент может удалить их. Можно удалить пластырь в душе, так как вода размягчает клеящее вещество, поэтому пластырь можно удалить аккуратно, без боли. Под пластырем находятся небольшие раны. Стежки располагаются под кожей, их удалять не надо, так как они рассасываются сами.

Принятие ванны и купание

Плавать и принимать ванну можно через неделю после лапароскопической криоабляции рака почки. Мыться в душе обычно разрешают уже на второй день после операции. В течение нескольких дней после лапароскопической криоабляции рака почки необходимо избегать прямого попадания воды на раны. Раны необходимо обрабатывать сухой, чистой салфеткой и оставлять открытыми. Плавания или полного погружения тела в воду необходимо избегать в течение недели после лапароскопической криоабляции рака почки. В течение первых нескольких дней после операции возможно появление небольшого количество отделяемого из ран, чтобы сохранить чистой одежду можно пользоваться чистой марлей или пластырем. Однако, если количество отделяемого увеличилось или рана покраснела, стала горячей или отекла, Вы должны немедленно обратиться к врачу.

Контрольные визиты к врачу после лапароскопической криоабляции рака почки

Через неделю после лапароскопической криоабляции рака почки ваш врач позвонит Вам домой и сообщит результаты биопсии. Следующий прием врач назначает приблизительно через четыре недели после операции. На приеме врач осматривает раны, а также назначает даты контрольного исследования почек. Обычно компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят в течение трех месяцев после лапароскопической криоабляции рака почки. В зависимости от результатов биопсии и рентгенологических исследований, устанавливают режим последующего наблюдения.