Введение в уретроскопию

Уретроскопия — основной элемент полного обследования пациентов с симптомами нижних мочевых путей. Этот метод позволяет не только осмотреть мочеиспускательный канал (уретру), но и провести динамические исследования, которые позволяют оценить функцию нижних мочевых путей.

До развития уретроскопии исследования уретры осуществлялись во время цистоскопии с использованием стандартного водного цистоскопа. Ограниченные возможности цистоскопа замедляли понимание роли уретры в регуляции функции мочевого пузыря и симптоматологии нижних мочевых путей. Развитие уретроскопии позволило лучше понять процессы, регулирующие функцию мочевого пузыря, и роль уретры в возникновении симптомов нижних мочевых путей.

Различные показания для применения уретроскопии позволяют урогинекологам более точно диагностировать патологию нижних мочевых путей. Вследствие большой диагностической точности уретроскопии врач может назначить необходимое, соответствующее данной патологии, лечение и получить хорошие результаты.

История уретроскопии

Эндоскопия нижних мочевых путей стала доступна с введения Bozzini в Германии первого цистоскопа в 1804.1 Цистоскоп состоял из полой трубки, которую вводили в мочевой пузырь, а в качестве источника света использовали свечу. Позже, Nitzke сделал первый цистоскоп, подобный тому, который используется сегодня, где в качестве среды растяжения применялась вода со льдом, а для освещения – платиновый провод.

С наступлением нового века Kelly и Johns Hopkins предложили использование открытого отражателя для оценки мочевого пузыря и уретры у пациентов с симптомами нижних мочевых путей. Воздушный цистоскоп Kelly оказался полезным для визуализации мочевого пузыря. Однако использование отраженного света и неудачная система линз сделали этот прибор неудобным для исследования уретры.

Вообще, до развития уретроскопии, уретру осматривали при помощи цистоскопа во время цистоскопии. Хотя эти приборы обеспечивают превосходное освещение и осмотр мочевого пузыря, угловые линзы осложняют осмотр уретры.

Современный уретроскоп был введен в 1973 году Robertson.1 Наконец, появился прибор, который позволяет производить панорамный осмотр всей уретры, включая уретровезикальное соединение. Существуют основные различия между уретроскопом Robertson и обычным водным цистоскопом. Уретроскоп намного меньше (рис. 1A), длина – 8 дюймов, диаметр верхнего конца - 24 дюйма. Уретроскоп – это эндоскоп с углом наблюдения 0 °, в отличие от цистоскопа, в котором используют угловую линзу, установленную кзади от верхнего конца цистоскопа (рис. 1B). В качестве среды растяжения в уретроскопе используют углекислый газ, который поступает через единственный канал, цистометр.

Рис. 1. A. Сравнение размеров обычного водного цистоскопа и газового уретроскопа Robertson. B. У уретроскопа - 0 ° линза для осмотра (слева), и у цистоскопа – система линз расположена под углом

Robertson известен не только как изобретатель уретроскопа, но и как создатель методики динамической уретроскопии.2 Впервые стала доступна методика для осмотра механизма сфинктера уретровезикального соединения при заполненном мочевом пузыре, чтобы выявить пациентов с истинным стрессовым недержанием мочи.

Методика уретроскопии

Уретроскоп оснащен тубусом, снабжен волоконнооптическим источником света и цистометром с углекислым газом или водой. Скорость потока откорректирована до 80 - 100 мл в минуту, чтобы обеспечить нежное расширение уретры перед введением уретроскопа. Под визуальным контролем уретроскоп осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку, вводят в наружное отверстие уретры, поддерживая просвет в центре осматриваемой области.

Первое наблюдение - это регистрация давления открытия мочеиспускательного канала (уретры) (рис. 2), которое является давлением газа, требующегося для того, чтобы открыть просвет уретры вдоль его длины. В норме давление открытия уретры составляет 70 - 90 см водного столба. Давление открытия уретры коррелирует не только с эластичностью, свойственной уретре, но также и с внешней проксимальной поддержкой мочеиспускательного канала.

Рис. 2. Давление открытия уретры у здорового пациента (A), у пациента с истинным стрессовым недержанием мочи (GSUI) (B), и у пациента с нестабильным мочевым пузырем (C)

Поэтому, у пациентов с потерей поддержки в уретровезикальном соединении и истинным стрессовым недержанием мочи будет низкое давление открытия уретры. У пациентов с нестабильным мочевым пузырем будет высокое давление открытия уретры.

Осмотр слизистой оболочки уретры выполняют во время первого введения уретроскопа. Любое применение технических средств для диагностики или лечения может привести к травме уретры. Если такая травма будет замечена при извлечении уретроскопа, то врач может ошибочно расценить ее как воспаление. В связи с тем, что в качестве среды растяжения используется углекислый газ, при его реакции с водой образуется углекислота. Эта кислота раздражает уроэпителий и может вызвать его гиперемию, что также может быть принято за хроническое воспаление.

Обращают внимание на цвет слизистой оболочки, а также на присутствие или отсутствие воспалительного экссудата, полипов. Затем, при помощи уретроскопа за уретровезикальным соединением выполняется осмотр треугольника мочевого пузыря, основанием которого является полулунная межмочеточниковая связка, а вершинами устья мочеточников и внутреннее отверстие уретры, с идентификацией устьев обоих мочеточников. Фиксируется цвет треугольника, наличие воспалительного выпота, а также атрофические изменения.

После начального осмотра уретроскоп вводят в проксимальную часть уретры, чтобы осмотреть уретровезикальное соединение (рис. 3). Деятельность уретровезикального соединения наблюдается после заполнения мочевого пузыря, который включает сопутствующую цистометрографию. Пациента инструктируют задержать мочу, покашлять и потужиться для того, чтобы записать ответ уретровезикального соединения. Ответ уретровезикального соединения фиксируют в момент первого позыва к мочеиспусканию, ощущения полного мочевого пузыря и ощущения максимального наполнения мочевого пузыря (рис. 4). Особенности динамического ответа позволяют различать пациентов с истинным стрессовым недержанием мочи от здоровых пациентов и пациентов с нестабильным мочевым пузырем. Углекислый газ, в настоящее время, как среда растяжения не применяется из-за эффекта, который может иметь место на цистометрограмме. Хотя газ легче использовать, и он лучше воды или физиологического раствора по оптическим свойствам, образование углекислоты может привести к искусственному сокращению детрузора, которое может помешать правильной интерпретации результатов исследования.

Рис.3. Динамическая уретроскопия выполняется с использованием уретроскопа с прикрепленным цистометром со средой растяжения и источником света. Запись давления осуществляется после введения уретроскопа в проксимальную треть уретры при полном мочевом пузыре. Уретровезикальное соединение исследуют в ответ на заполнение мочевого пузыря и инструкции покашлять, потужиться и задержать мочу.

Рис. 4. Ответ уретровезикального соединения на заполнение мочевого пузыря, кашель, натуживание и задержку мочи при сокращении мочевого пузыря. У здорового пациента уретровезикальное соединение смыкается при заполнении мочевого пузыря; остается сомкнутым при кашле и напряжении; и открывается, но быстро смыкается при подавлении мочеиспускания. У пациентов с истинным стрессовым недержанием мочи – мочевой пузырь при заполнении медленно открывается; расслабляется и открывается при кашле и напряжении; и открывается, но медленно смыкается при подавлении мочеиспускания. У пациентов с нестабильностью мочевого пузыря – уретровезикальное соединение смыкается при заполнении мочевого пузыря, остается закрытым при кашле и напряжении, но раскрывается при последующем сокращении мочевого пузыря и остается открытым, несмотря на попытки подавить мочеиспускание.

Наконец, уретроскоп полностью удаляют. Во время удаления уретроскопа, пальпируют уретру при помощи пальца, введенного во влагалище. Тщательный осмотр может выявить отверстие дивертикула с выделяющимся гнойным выпотом. В редких случаях встречается эктопический мочеточник с выделяющейся мочой.

Затем уретроскоп вводят обратно в мочевой пузырь и медленно удаляют со скоростью, приближенной к скорости картографической бумаги при цистометрограмме. Это обеспечит запись профиля давления в уретре, которая позволит провести более сложные исследования.