Подготовка к посещению Вашего врача

Если простая киста почки была обнаружена во время обследования по поводу другого заболевания, то при следующем посещении Вашего врача подготовьте список вопросов.  Вот несколько вопросов, которые облегчат обсуждение лечения кисты почки с Вашим врачом:

• Какого размера киста почки?
• Киста в моей почке появилась недавно или она выявлялась на более ранних  снимках?
• Будет ли расти киста в моей почке?
• Может ли киста повредить  почку?
• Меня беспокоят непонятные симптомы. Могут ли они быть проявлением кисты почки?
• Необходимо ли удалить кисту из моей почки?
• Каковы методы лечения кисты почки?
• Каковы потенциальные осложнения каждого метода лечения кисты почки?
• Опишите симптомы, которые указывают, что киста в  почке начала расти.
• Должен ли я обратиться к специалисту?
• Есть ли какие-либо ограничения, которые я должен соблюдать?
• Есть ли какие-либо брошюры или печатные материалы, которые я мог бы взять с собой и прочитать их дома? Какие сайты в интернете вы порекомендуете?
• При появлении, каких симптомов кисты почки я должен обратиться к врачу?

Если простая киста почки никак себя не проявляет: не вызывает признаков и симптомов, а также не нарушает работу почек, то лечение может и не потребоваться. Вместо этого врач может рекомендовать периодически проходить ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы наблюдать за ростом кисты. Если киста в почке растет или появляются осложнения и симптомы кисты почки, которые Вас беспокоят, то Вам потребуется лечение. Иногда простая киста почки проходит самостоятельно.

Консервативное лечение кисты почки является лишь временной мерой. До сих пор не существует специального лекарства для лечения кисты почки, и медицинские препараты используются для лечения таких симптомов и осложнений кисты почки, как артериальная гипертензия, инфицирование и болевой синдром. В этих случаях применяются гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов), диуретики, антибиотики и аналгетики.

Главный метод лечения кисты почки – хирургический. Первым этапом хирургического лечения кисты почки является определение цели оперативного вмешательства (например, удаление сложной кисты при подозрении на рак или удаление простой кисты, вызывающей симптомы).

При подозрении на рак почки хирургическое вмешательство должно проводиться без нарушения целостности кисты с последующим ее патологическим и гистологическим исследованием. Кроме того, метод и объем хирургического вмешательства по поводу кисты почки может зависеть от многих факторов (количества кист, их локализации и размера, анестезиологического риска, степени функциональной активности почек и др.). Объем хирургического вмешательства может варьировать от аспирации содержимого кисты до частичной или полной нефрэктомии (удаления почки).

Таким образом, по объему хирургического вмешательства выделяют следующие операции при кисте почки:

• Аспирация cодержимого кисты почки;
• Иссечение (удаление) кисты почки;
• Нефрон-сберегающие операции – частичная нефрэктомия – удаление кисты почки и нефункционирующего участка почки;
• Полная нефрэктомия – удаление нефункционирующей почки.

В настоящее время доступны следующие методы хирургического лечения кисты почки:

• Открытая хирургия кисты почки;
• Антеградная чрезкожная нефроскопия с коагуляцией кисты почки;
• Ретроградная уретерореноскопия с марсупализацией кисты почки;
• Чрезкожная аспирация содержимого кисты с или без склеротерапии;
• Лапароскопия кисты почки;
• NOTES – технология удаления кисты трансвагинально, без нарушения целостности кожных покровов;
• SILS – лапароскопическая операция через один прокол в пупочной области;
• Робот-ассоциированная хирургия.

Открытая хирургия кисты почки

Открытым способом может проводиться нефрэктомия, декортикация или марсупализация кисты почки. Преимуществом является то, что открытая операция позволяет напрямую визуализировать кисту почки. С другой стороны открытое хирургическое вмешательство ассоциировано с рядом недостатков и высоким риском осложнений во время и после операции (пневмония, тромбоз вен, выраженный послеоперационный болевой синдром, длительный период восстановления и др.).

Список показаний к открытым операциям значительно сузился и в настоящее время открытые хирургические вмешательства при кисте почки вытеснены другими малоинвазивными методиками.

Антеградная чрезкожная нефроскопия с коагуляцией кисты почки - перкутанное удаление кисты почки

Перкутанное (чрескожное) удаление кисты почки применяется для лечения кист большого размера, расположенных на задней поверхности почки. Этот минимально-инвазивный метод удаления кисты позволяет хирургу выполнить эндоскопическую операцию в пределах почки, используя небольшой канал. Канал создают при помощи небольшого разреза кожи и тканей, он  позволяет получить доступ непосредственно к почке. В канал помещают специальный рукав, соединяя почку с кожей. Доктор выполняет удаление кисты почки, вводя эндоскопические инструменты через перкутанный доступ к почке. Под рентгеновским контролем киста вскрывается,  большая часть стенки кисты почки удаляется. Перкутанное удаление кисты почки обычно требует пребывания в больнице в течение короткого времени. В настоящее время данный метод лечения кисты почки применяется крайне редко.

Пункция и аспирация содержимого кисты почки
Пункция и аспирация содержимого кисты с или без склеротерапии – малоинвазивный метод лечения кисты почки. Существует множество исследований об эффективности данной процедуры: эффективность лечения зависит от размера кисты, локализации, вида используемого склерозирующего вещества и др. Так, процедура аспирации содержимого кисты без склеротерапии ассоциирована с высоким риском рецидивирования (до 90%). Аспирация без склеротерапии, как правило, используется в качестве лечебно-диагностической процедуры. Для более надежного и долгосрочного результата проводится аспирация содержимого кисты со склеротерапией. Но даже в этом случае риск рецидивирования крайне высок и во многом зависит от размера кисты почки.
Какой метод лечения кисты почки выбрать – чрезкожную пункцию и аспирацию кисты почки со склеротерапией или лапароскопическую операцию? - многие пациенты, у которых диагностируется киста почки, задают этот вопрос. Приведем опубликованные в 2003 году результаты исследования Okekeetal., благодаря которым вы сами сможете дать ответ на этот вопрос. Пациентам с кистой почки, страдающим болями в области поясницы, первоначально проводили лечение путем пункции кисты почки с аспирацией. У 95% пациентов наблюдалось рецидивирование кисты почки. После рецидива одной группе пациентов проводили повторную аспирацию, но с использованием склерозанта, а второй группе – лапароскопическую операцию. Результаты оказались красноречивыми: у 83% после склеротерапии наблюдалось рецидивирование кисты почки, в то время как после лапароскопической операции ни у одного пациента не развивался рецидив.

Лапароскопия кисты почки

Лапароскопическое лечение кист почек является методом первого выбора при простых кистах диаметром более 6 см, сложных и парапельвикальных кистах, а также при рецидивировании кисты после аспирации и склеротерапии.

Лапароскопическая методика в лечении кисты почки применяется с начала 90-х годов. Для удаления кисты почки используют трансперитонеальный и ретроперитонеальный доступы. Считается, что трансперитонеальный доступ хорош для удаления кист, расположенных по передней поверхности почки, а ретроперитонеальный – для кист почек, расположенных по задней поверхности. Тем не менее, ретроперитонеоскопически можно удалить кисту почки любой локализации. В начале 90-х годов ретроперитонеальный доступ не пользовался популярностью среди хирургов из-за невозможности создания достаточного рабочего пространства. Однако в настоящее время данная проблема решена, и большинство урологов отдает предпочтение ретроперитонеоскопическому удалению кисты почки.

Лапароскопическое лечение кисты почки проводится в условиях стационара. Как и любое хирургическое вмешательство, лапароскопическая операция требует предоперационной подготовки, включающей проведение рутинных лабораторных тестов и исследований, в том числе оценку функции почек, отмену противосвертывающих препаратов за 7 дней до операции (если пациент таковые принимает), назначение профилактической антибиотикотерапии.

Лапароскопическое вмешательство проводится под общей анестезией, т.е. весь период операции пациент находится без сознания.

Ретроперитонеоскопическая операция при кисте почки

После индукции анестезии в мочевой пузырь вводится мочевой катетер. Операция выполняется в положении пациента на здоровом боку. В подмышечную область укладывается валик, нижняя рука располагается на специальном подлокотнике, а верхняя рука сгибается и фиксируется на подставке.

При этом операционному столу придают изогнутое положение, как показано на картинке, что способствует лучшей визуализации почки во время операции.

Первый разрез (1) длиной 0,5-1,5 см делается в области верхушки 12 ребра по задней подмышечной линии. Потом хирург «тупо» с помощью указательного пальца, а далее с помощью сферического баллона объемом 1000 мл, раздуваемого воздухом, создает рабочее пространство в забрюшинной области. После извлечения баллона в первый порт устанавливается троакар, через просвет которого вводится лапароскоп. Лапароскоп - трубка с миниатюрными эндоскопическими видеокамерами, позволяющими отображать все проводимые хирургом манипуляции на экране монитора. Через разрезы длиной 5 мм под визуальным контролем, обеспечиваемым лапароскопом, устанавливаются рабочие троакары (2 и 3), через просвет которых к рабочему пространству подводятся инструменты. Операция может проводиться с наложением или без наложения пневморетроперитонеума. После визуализации кисты почки и выделения ее стенок она удаляется. Перед удалением кисты ее содержимое аспирируют.

Простая киста почки очень редко удаляется полностью, так как в этом нет никакой необходимости, а так же данная манипуляция может вызывать повреждение коллекторной системы почки. В большинстве случае стенки (купол) кисты иссекаются вблизи почечной паренхимы специальным ультразвуковым диссектором. Все мелкие сосуды коагулируются биполярным коагулятором. После удаления кисты и осуществления адекватного гемостаза операция заканчивается, троакары извлекаются, разрезы на коже зашиваются. Удаленная стенка кисты почки отсылается на гистологическое исследование.

Трансперитонеальный лапароскопический доступ

Операция выполняется также под общей анестезией в положении пациента на боку под углом 45 градусов, операционному столу придается такое же положение, как и при ретроперитонеоскопическом доступе. При выполнении трансперитонеального лапароскопического вмешательства используется стандартный трехпортовый доступ пятимиллиметровыми троакарами, как показано на рисунке. При этом доступе для попадания в забрюшинное пространство, где располагается почка, необходимо нарушение целостности брюшины и мобилизация кишки. В дальнейшем операция выполняется также как и при ретроперитонеоскопическом доступе.

На следующий день после лапароскопической операции извлекается мочевой катетер, пациенту разрешается вставать и ходить, а на 2-3 день после лапароскопического удаления кисты почки пациент может быть выписан домой. Частота рецидивов простых кист почек после лапароскопической операции приближается к 0%.

Лапароскопически может выполняться не только иссечение кисты почки, но и частичная и полная нефрэктомия.

Преимущества ретроперитонеоскопического доступа:

• Сохранение целостности брюшины и отсутствие необходимости мобилизации кишки, что исключает риск развития паралитического илеуса, повреждения сосудов и внутренних органов;
• Более быстрая визуализация почки и выделение синуса почки, что сокращает длительность операции.
• Возможность удаления кисты почки любой локализации.

Преимущества лапароскопической хирургии кисты почки:

• Малоинвазивная методика с прекрасным косметическим эффектом – после операции остается лишь три малозаметных шрама;
• Позволяет удалять кисты почки любого размера и локализации;
• Сокращение длительности оперативного вмешательства, восстановительного периода;
• Менее выраженный послеоперационный болевой синдром;
• Низкий риск развития осложнений во время и после операции.

В настоящее время также внедряются и другие малоинвазивные эндоскопические методики удаления кисты почки, обеспечивающие отличный косметический эффект: NOTES – технология удаления кисты трансвагинально, без нарушения целостности кожных покровов и SILS – лапароскопическая операция через один прокол в пупочной области.

Последнее слово медицинских технологий – это робот-ассистируемые операции. Однако в настоящее время выполнение робот-ассистируемых операций при кисте почки является экономически нецелесообразным.