Операции при варикоцеле чаще всего осуществляются с использованием:

• пахового доступа
• забрюшинного доступа
• нижнепахового (подпахового) доступа

Через эти доступы есть возможность перевязать патологически измененные вены, чтобы предотвратить нарушение кровоснабжения яичек. Операции при варикоцеле требуют детально отработанной методики, чтобы максимально снизить вероятность повреждения семявыносящего протока и артерии яичка.

Основной принцип операций при варикоцеле – тщательное выделение венозных стволов

Операции при варикоцеле паховым и подпаховым доступами – чаще всего используют большинство урологов, работающих с взрослыми пациентами, и специалисты по бесплодию. Знакомая анатомия, низкая частота осложнений и высокая эффективность делают эти операции при варикоцеле почти идеальными. Паховая перевязка варикозно расширенной вены достигается при разрезе пахового канала по направлению к наружному паховому кольцу. После отделения семенного канатика, сохраняется яичковая артерия, а вены семенного канатика перевязываются раздельно.

Подпаховый доступ выполняется через разрез около лонного бугорка, что устраняет вскрытие наружного косого апоневроза. Преимущества подпаховой перевязки варикоцеле, особенно с использованием оптического увеличения, включают: уменьшение боли и более легкий доступ к семенному канатику особенно у мужчин с ожирением и у мужчин,  которые в прошлом перенесли операции в паховой области. Однако на этом уровне находится большое количество венозных сосудов, особенно периартериальные анастомозирующие вены, что делает подпаховую перевязку варикоцеле технически сложной.

Использование микрохирургической техники продвинуло вперед операции при варикоцеле, так как позволило оптимально визуализировать патологически измененные вены.

В то время как доступ к выделению семенного канатика не изменяется, 6-25-кратное увеличение позволяет увидеть небольшие анастомозирующие вены, которые иначе могли бы быть пропущены. Кроме того, риск атрофии и ишемии яичка из-за случайной перевязки яичковой артерии значительно уменьшается в связи с улучшением визуализации. Риск перевязки артерии во время операции  также может быть существенно снижен при использовании техники мини-доплеровского ультразвукового исследования (Vascular Technology, Inc.(VTI), капиллярный допплер на 20 МГц) с использованием местного сосудорасширяющего средства.

Операция при варикоцеле забрюшинным доступом предполагает лучший, ближайший подход к семенной вене рядом с местом ее слияния с почечной веной. Этот доступ может быть осуществлен лапароскопическим методом.

Однако после операций при варикоцеле лапароскопическим доступом возникают частые рецидивы (около 15%) из-за паховых и забрюшинных коллатеральных вен. Частые рецидивы также связаны с  невозможностью перевязать периартериальные вены при сохранении  яичковой артерии, неспособность сохранить лимфатические сосуды. При  забрюшинном доступе велика вероятность возникновения гидроцеле, если артерия и вена перевязаны в блок. Оперции при варикоцеле забрюшинным доступом (операция Иваниссевича и Паломо) для удаления варикоцеле остаются популярными среди детских урологов.

Послеоперационные детали

Предоперационные детали 

Операции при варикоцеле можно выполнить в амбулаторных условиях, используя местную, регионарную или общую анестезию. Общая анестезия обеспечивает наибольший комфорт для пациента.

Информация для пациентов

• Операция при варикоцеле обычно проводится в амбулаторных условиях. Пациент может вернуться к нормальному (без значительных физических нагрузок) образу жизни, выйти на работу через два дня после операции.
• Все повязки удаляют через 48 часов после операции. Небольшие полоски лейкопластыря оставляют  на месте послеоперационного рубца в течение 7-10 дней после операции.
• Принять ванну или помыться в душе можно не ранее, чем через 48 часов после операции.
• Нормальное, хорошо сбалансированное питание может быть возобновлено после возвращения пациента домой. Рекомендуется пациентам начинать питание с жидкостей, постепенно переходя к твердой пище.
• После операции назначаются обезболивающие лекарства. После 2 дня  для уменьшения неприятных ощущений, пациенты могут применять обезболивающие препараты, которые можно приобрести без рецепта врача.
• Пациенты могут участвовать в работах, связанных с физическими нагрузками, если они чувствуют, что готовы к ним. Но если нагрузки вызывают дискомфорт, то они должны быть прекращены. Пациенты могут возобновить значительные физические нагрузки (например, тяжелая атлетика, оздоровительный бег) через 2-4 недели после операции.
• Рекомендуется пациентам воздерживаться от половой жизни в течение 1 недели после операции.

Общий дискомфорт и симптомы, которые не требуют медицинского вмешательства  

Пациенты  могут испытывать некоторые неприятные ощущения после операции. Осложнения редки. Общий дискомфорт или симптомы, которые не требуют внимания врача, возможны следующие:

• Небольшая гематома и небольшое изменение цвета могут появиться вокруг послеоперационного разреза в паховой области, но они  имеют четкие границы.
• Ощущение твердости вокруг и ниже области разреза, которое проходит в течение 3 недель.
• Небольшое покраснение и болезненность вокруг разреза – это нормальный процесс заживления, который длится несколько дней.
• Очень маленькое количество чистой, розоватой жидкости может появляться из послеоперационного разреза в течение нескольких дней. Пациентам необходимо следить за гигиеной области  послеоперационного рубца, сохранять эту область чистой и сухой.
• Боли в горле, головная боль, тошнота, запор и общая слабость возможны вследствие хирургической операции и анестезии. Объясните пациентам, что эти проблемы разрешатся в течение 24  часов после операции.

Послеоперационные осложнения, которые требуют немедленного медицинского вмешательства   

• Если послеоперационная рана воспаляется (обычно на 3-5 день после операции), то потребуется назначение антибиотиков. Признаки воспаления послеоперационной раны следующие: повышение местной температуры, отек, покраснение, болезненность, появление значительного количества отделяемого из области разреза, лихорадка.
•  Возможно формирование гематом. Значительное изменение цвета кожи вокруг разреза – это результат подкожного кровотечения, которое может быть причиной пульсирующей боли в ране и ее отека.

Наблюдение пациента

Через 3-4 месяца после операций при варикоцеле пациенту необходимо сдать анализ спермы. Поскольку сперматогенез у человека требует около 72 дней, то любые результаты лечения варикоцеле, связанные с улучшением анализа спермы отсрочены.

Рекомендации для пациентов

• Пациент должен явиться на прием к урологу для контроля операционной раны через 7-10 дней после операции.
• Составьте расписание приемов для последующего наблюдения – контроля раны и исследования варикоцеле в течение 8 недель после операции.
• Составьте график сдачи анализов спермы и консультаций в течение 4 месяцев после операции. В течение этого времени можно обсуждать тактику дальнейшего лечения.

Осложнения операций при варикоцеле

Распространенность осложнений после операции при варикоцеле незначительна. Гидроцеле или накопление жидкости вокруг яичек встречаются у 2-5 % пациентов. Успешное лечение варикоцеле часто увеличивает коэффициент оплодотворения у бесплодных пар. Уровень рецидивов варикоцеле составляет свыше 10%.

Повреждение яичковой артерии встречается в 0,9% случаев микрохирургических операций при варикоцеле. Этот уровень может быть более высоким, если при операции по поводу варикоцеле не используется оптическое увеличение. Поскольку у яичка есть дополнительные артериальные сосуды, атрофии яичек встречаются редко  после выделения яичковой артерии (5%). Небольшая атрофия яичек может явиться осложнением при случайном повреждении яичковой артерии из-за ее небольшого диаметра.