Статическая уретроскопическая картина

Нормальная уретра

У нормальной слизистой оболочки уретры есть эпителиальные складки, которые образуют симметричную, звездообразную фигуру. Слизистая оболочка уретры серо-красного цвета с просвечивающими кровеносными сосудами, которые заметны под тонким слоем эпителия. Уретровезикальное соединение также розового цвета с более развитыми складками. Цвет и внешний вид уроэпителия однороден по всей длине уретры. Треугольник и оба отверстия мочеточников должны визуализироваться при уретроскопии.

Острый уретрит

При остром уретрите эпителий окрашен в ярко красный цвет. Обычно выявляется гнойный выпот. Часто есть рыхлые полипоидные разрастания в уретре и уретровезикальном соединении. Часто острому уретриту сопутствует тригонит с ворсинчатым, хлопьевидным выпотом.

Атрофический уретрит/тригонит

Атрофические изменения уретры и треугольника обусловлены относительной недостаточностью эстрогенов. Эстроген поддерживает состояние уроэпителия, обеспечивает адекватное кровоснабжение уретры и стимулирует соединительную ткань, которая поддерживает уретру и мочевой треугольник. При недостатке эстрогена уротелий истончается, снижается перфузия кровеносных сосудов, результатом чего является бледная окраска уроэпителия. Кроме того, нарушается функция сфинктера уретровезикального соединения, что приводит к недержанию мочи. Частыми находками при уретроскопии, связанные со снижением эстрогенов, являются карункулы уретры (мелкие, сосудистые, болезненные доброкачественные новообразования). Эти красновато-синие новообразования слизистой оболочки уретры обычно локализуются на наружном отверстии уретры в позиции на 6 часов. Карункулы – это доброкачественные новообразования и не требуют лечения, если не беспокоит боль или кровотечение в результате их раздражения. Лечение обычно проводиться при помощи местных аппликаций эстрогенов с хорошими результатами. Удаление требуется редко.

Дивертикул уретры

Дивертикул уретры – это мешкообразное выпячивание в просвете уретры, которое обычно формируется при хронической инфекции периуретральных желез. Дивертикул уретры лучше всего диагностируется при пальпации. Это позволяет идентифицировать отверстие дивертикула, особенно когда из него появляется гнойный выпот. Сдавление проксимальной части уретры на уретроскопе позволяет расшириться уретре и дивертикулу, таким образом, увеличится количество выпота. Дивертикул уретры характерен для пациентов с длительным течением хронических инфекций, а также с диспареунией (болезненный половой акт). Дивертикул может располагаться на любом участке уретры от наружного до внутреннего отверстия, но чаще всего – в переднем отделе мочеиспускательного канала. Часто дивертикул пальпируется по уретроскопу при введении пальца во влагалище. Лечение – хирургическое удаление.

Уретровагинальные свищи – это патологический ход, соединяющий уретру и влагалище. Часто уретровагинальные свищи возникают после переломов таза, акушерских и гинекологических операций. Реже, они могут развиться в результате хронической инфекции периуретральных желез. При уретроскопии свищ напоминает отверстие дивертикула. Свищ лучше всего диагностируется при рентгологическом исследовании.

Эктопия мочеточника

Эктопия мочеточника – это чрезвычайно редкая находка при уретроскопии. Эктопия мочеточников диагностируется при наличии отверстия мочеточника, открывающегося в уретру, из которого сочится моча. Основной симптом эктопии мочеточника у девочек – это недержание мочи, которая постоянно подтекает по каплям, при нормальном мочеиспускании.

Кондиломы уретры

У пациента с выявленными кондиломами промежности и симптомами нижних мочевых путей, возможно появление кондиломы уретры. Они выглядят как плотные, белые папиллярные разрастания в просвете уретры. Для лечения кондилом уретры применяется криотерапия с хорошими результатами. Криотерапия хорошо переносится пациентами. Кондиломы уретры – диагностируется редко и фактически никогда не выявляются при отсутствии повреждений в промежности.

Опухоли уретры

Опухоли уретры встречаются редко, чаще всего они злокачественные. Симптомы новообразований уретры включают: ургентные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурию, кровь в моче, задержку или недержание мочи, а иногда гнойные выделения из уретры при некрозе опухоли. Опухоли уретры могут быть или первичными или метастатическими. Первичные новообразования уретры имеют обычно эпидермоидный или переходно-клеточный тип клеток. Метастазы являются результатом переходно-клеточного рака мочевого пузыря, аденокарциномы слизистой оболочки матки и плоскоклеточного рака вульвы и влагалища. Визуально опухоли уретры выглядят как мясистые разрастания в просвете уретры. Они могут диагностироваться вместе с дивертикулом. Уретроскопия может выявить эти повреждения уретры, но для того, чтобы дифференцировать злокачественная это опухоль или доброкачественная, необходима биопсия.

Результаты динамической уретроскопии

Динамическая оценка уретровезикального соединения с цистометрией включает ответ на заполнение мочевого пузыря и на выполнение пациентом ряда инструкций. При заполнении мочевого пузыря уретровезикальное соединение симметрично закрывается (смотри рис. 4). Во время процесса наполнения мочевого пузыря пациент испытывает три основных ощущения: (1) чувство заполнения, (2) ощущение полного мочевого пузыря, и (3) точка максимального наполнения мочевого пузыря. В каждом из этих цистометрических ориентиров пациенту дают следующие команды: “задержите мочу,” “покашляйте” и “потужьтесь.” Это исследование выполняют после введения уретроскопа в проксимальную часть уретры, чтобы составить наиболее полное представление об ответе уретровезикального соединения на команды.

Здоровый пациент

У здорового пациента уретровезикальное соединение симметрично сокращается при наполнении мочевого пузыря. Уретровезикальное соединение остается закрытым при кашле или натуживании. Открытие сфинктера уретровезикального соединения начинается при сокращении мочевого пузыря, но при подавлении мочеиспускания он закрывается. Все эти ответы связаны с хорошей анатомической поддержкой мышцами тазового дна и сохранением удержания мочи.

Истинное стрессовое недержание мочи

У пациента с истинным стрессовым недержанием мочи уретровезикальное соединение анатомически недостаточно поддерживается мышцами тазового дна. Таким образом, повышение внутрибрюшного давления непропорционально передается на мочевой пузырь и проксимальную часть уретры, что приводит к расслаблению шейки мочевого пузыря и открытию уретровезикального соединения. Эти ответы совершенно точно фиксируются при динамической уретроскопии. При заполнении мочевого пузыря, кашле или натуживании уретровезикальное соединение расслабляется и открывается. При команде “задержать мочу,” уретровезикальное соединение вяло, не полностью закрывается. Ответ на сокращение мочевого пузыря и подавление мочеиспускания остается нормальным.

Нестабильный мочевой пузырь

Нестабильный мочевой пузырь показывает уникальный ответ при динамической уретроскопии. При заполнении мочевого пузыря уретровезикальное соединение закрывается и остается закрытым, несмотря на повышение внутрибрюшного давления при кашле или напряжении. Однако, вслед за короткой задержкой после провокации следует сокращение мочевого пузыря. Это приводит к открытию уретровезикального соединения, которое не закрывается при волевом подавлении мочеиспускания. Таким образом, механизм недержания мочи у таких пациентов связан с сильным, неконтролируемым сокращением мочевого пузыря при повышении внутрибрюшного давления. Такое сокращение мочевого пузыря не может быть подавлено, что приводит к недержанию мочи.

Осторожное наблюдение за ответом уретровезикального соединения в ходе динамической уретроскопии дает возможность выявить причину недержания мочи у большинства пациентов.

Уретроскопия во время операции

Уретроскопия используется во время хирургического вмешательства по поводу истинного стрессового недержания мочи. Уретроскопия позволяет визуально подтвердить, что поддерживающие швы размещены должным образом и отсутствуют повреждения уретры. Далее, уретроскопия дает возможность осмотреть уретровезикальное соединение во время растяжения поддерживающих швов. Это обеспечивает адекватное исправление и снижение риска сверхкоррекции и задержки мочи.