Лекарственная терапия

Лекарственная терапия при травме мужских половых органов достаточно ограничена и обычно применяется для стабилизации состояния пациента перед предшествующим хирургическим вмешательством. Травма полового члена часто сопровождается другими травмами, которые могут быть опасны для жизни. Часто необходима инфузионная терапия. При открытых ранениях необходима предоперационная антибиотикотерапия.

Если необходимо отсрочить реконструктивную операцию из-за травмы уретры, то возможно выполнение цистостомии. Если хирургическое лечение должно быть отсрочено, первая помощь должна включать в себя холодные компрессы, давящую повязку, противовоспалительные препараты, сопроводительную терапию.

Ампутация полового члена

При лечении пациентов с ампутированным половым членом есть определенные требования. При остром психотическом эпизоде часто необходима помощь узкого специалиста- психиатра. Сохранение ампутированного органа является важным аспектом успеха лечения. Ампутированный орган должен быть помещен в стерильную, пропитанную физиологическим раствором ткань. Затем половой член должен быть помещен в запечатанную сумку и помещен во второй контейнер, заполненный льдом.  Это поможет уменьшить ишемическое повреждение. Трансплантация должна быть выполнена как можно быстрее.

Повреждение мягких тканей полового члена.

При укушенной ране необходимы дополнительные мероприятия, т.к. есть риск инфицирования. Среди укусов животных наиболее часто встречаются укусы собак, их слюна может содержать в себе такие болезнетворные микроорганизмы как Staphylococcus и Streptococcus, Escherichia coli,  Pasteurella multocida. Антибактериальная терапия должна включать пероральный прием доксициклина и цефалексина. Возможна терапия пенициллином. Так же хорошую эффективность показал хлорамфеникол. При укусе человека рана всегда считается инфицированной и не может быть закрыта. Можно назначить антибактериальные препараты как при укусах животных, несмотря на то, что бактериальные культуры могут быть различными.

Хирургическое лечение

Независимо от вида травмы полового члена, цели хирургического лечения универсальны: восстановление нормальной анатомической структуры , предотвратить эректильную дисфункцию, сохранить длину полового члена, сохранить нормальное мочеиспускание.

Перелом полового члена

В литературе сообщается о том, что хирургическое лечение, как правило, приводит к меньшему количеству осложнений. Недавно Muentener и др. в своем исследовании сообщили, что при хирургическом лечении   хорошие результаты были достигнуты у 92% больных, в то время как в группе консервативной терапии - у 59%.

Принципы хирургического лечения:

• оптимальный хирургический доступ
• эвакуация гематомы
• идентификация участка повреждения
• устранение дефектов белочной оболочки
• восстановление дефекта уретры

При переломе полового члена используются три типа разрезов: разрез по дефекту, ограниченный разрез, пахово-мошоночный разрез.

Разрез непосредственно по идентифицированному дефекту кавернозного тела позволяет обеспечить минимальную травматичность для сосудисто-нервных пучков, но не дает возможности полноценно оценить кавернозные и спонгиозные тела. Авторы обычно не считают данный тип доступа оптимальным. Периферический разрез начинают на 1 см от корня . Паховый разрез проходит через основание, корень, дорзальные поверхности полового члена. При необходимости кожа полового члена может быть вывернута, чтобы обеспечить оптимальное хирургическое лечение. По мнению авторов, данный тип хирургического лечения обычно используется достаточно успешно.

Ампутация полового члена.

Ампутированный половой член должен быть восстановлен в течение короткого времени, чтобы предотвратить ишемию ампутированного полового члена. Это хирургическое вмешательство должно выполняться в специализированном медицинском центре, если в клинике нет уролога или пластического хирурга, пациент должен быть переведен в стабильном состоянии в соответствующее учреждение.

Принципы хирургического лечения следующие:

• оптимальный хирургический доступ
• удаление некротизированных тканей в необходимых пределах
• при повреждении уретры устанавливается катетер Фолли, чтобы обеспечить стабилизицию уретры.
• восстановление белочной оболочки
• микрохирургическое восстановление дорзальных нервов, артерий, вен полового члена.

Ранение полового члена

В возможно короткие сроки необходимо осуществить хирургическую ревизию раны. Принципы хирургического лечения следующие:

• оптимальный хирургический доступ
• удаление некротизированных тканей в необходимых пределах
• восстановление уретры при ее повреждении
• восстановление белочной оболочки

Повреждение мягких тканей полового члена.

Хирургическое лечение должно быть предпринято в максимально короткие сроки при данном виде травм. Это предотвращает колонизацию раны микроорганизмами. Единственное исключение составляют укус людьми из-за высокого риска полимикробной инфекции.

Принципы хирургической терапии:

• удаление некротизированных тканей в соответствии с необходимостью
• обильная ирригация раны с использованием антибактериальных препаратов.
• закрытие раны, за исключением человеческих укусов
• замещение кожных дефектов лоскутами при дефиците местных тканей

Предоперационная подготовка

Использование антибиотиков в предоперационном периоде по-разному воспринимается различными авторами. Обычно назначаются антибиотики широкого спектра действия за час до операции. Необходимо согласие пациента на операцию после разъяснения ему всей необходимой информации. К побочным эффектам оперативного лечения относятся кровотечение, инфекции, эректильная дисфункция, при необходимости может потребоваться обрезание. Пациенту необходимо сообщить, что эректильная дисфункция может наступить как следствие самой травмы, а не непосредственно операции.

Во время операции

Перелом полового члена

Пациент находится в положении лежа на спине. Низ живота и область гениталий подготовлены и обработаны антисептическим раствором.

На периферии выполнены разрезы. Разрез проходит через оболочки. Половой член скальпируется до основания с сохранением сосудисто-нервных пучков. Оба кавернозных тела и спонгиозное осматриваются полностью, т.к. часто бывает сопутствующее повреждение уретры.

При гематоме обычно наблюдается повреждение оболочек. При ее обнаружении оболочки над гематомой вскрываются и гематома эвакуируется. После ее эвакуации хорошо виден дефект оболочек.

Недавние исследования Shaeer и др. показали, что инъекция во время операции метиленового синего в кавернозные тела помогает визуализировать рану оболочки, что ускоряет хирургическую операцию и упрощает визуализацию дефекта.

Необходимо освежить края белочной оболчки. Методов реконструкции белочной оболочки существует несколько. Обычно используют нитку 1-0 из нерассасывающегося шовного материала и накладывают непрерывный шов. Шов нужно вывернуть таким образом, чтобы узлы не ощущались. Как альтернатива, может использоваться нерассасывающаяся нить 2-0, может использоваться полидиоксанон.

Эрекция, искусственно вызванная физиологическим раствором может использоваться для проверки целостности оболочек. Отверстие в оболочках должно быть зашито. Кожа полового члена зашивается 3-0 нитью узловыми швами.

При частичном и полном повреждении уретры накладывается анастомоз на катетере, если рана чистая. Так же возможно выполнить надлобковую цистостомию. При закрытии дефекта уретры шов накладывается 4-0 или 5-0 хромовой или полидиоксаноновой лигатурой узловым способом , уретральный катетер оставляется на 2-3 недели.

Если выявлен некротизированный фрагмент уретры, необходимо иное оперативное пособие. Некротизированные ткани иссекаются. Уретра мобилизуется проксимально и дистально. Так же устанавливается уретральный катетер. Края уретры сопоставляются и накладывается первичный шов 5-0 лигатурой.

Ампутация полового члена

Пациент располагается в положении лежа на спине. Низ живота и гениталии обрабатываются дезинфицирующим раствором. Останавливают кровотечение из культи полового члена, обеспечивают гемостаз. Некротизированные ткани должны быть удалены. Местно применяются антибиотики при необходимости.

Операция проводится под микроскопом с увеличением. Идентифицируются дорзальные вены, артерии, нервы. Уретра спатулируется.

Катетер Фоллея используется чтобы стабилизировать уретру.  Слизистая уретры сближается с использованием 5-0 полидиоксаноновых швов, первый слой на слизистую оболочку, второй на спонгиозные тела. Некоторые авторы считают, что можно не сшивать глубокие кавернозные артерии. Если ампутация произошла не в ближайшее время, и эректильная дисфункция будет минимальной. Это утверждение спорное. Если глубокие кавернозные артерии восстанавливаются, должны использоваться нейлоновые лигатуры номер 11-0. Белочная оболочка сшивается 2-0 абсорбирующимися швами.

После восстановления уретры можно заняться восстановлением дорзальных сосудисто-нервных пучков. Дорзальные артерии сшиваются 11-0 нейлоновым моноволокном, 10-0 используется для дорзальных нервов, эпиневрий дорзального нерва повторно сближается 10-0 волокном.

Как только дорзальные сосудисто-нервные пучки восстанавливаются микрохирургическим путем , мясистая оболочка сшивается узловыми 2-0 рассасывающимися швами. Кожа сшивается кетгутом 4-0. Некоторые авторы предлагают производить ушивание не до конца, чтобы предотвратить образование гематомы. Большинство хирургов устанавливают цистостомический дренаж для отведения мочи.

Накладывается стерильная повязка.

Если микрохирургичесикй анастомоз невозможен, возможна обработка раневой поверхности и рассечение подвешивающей связки полового члена от лобкового симфиза. Возможно замещение свободным плечевым лоскутом. Фаллопластика может быть выполнена после заживления первичных повреждений. Эта операция является узкоспециализированной и может вызывать определенные осложнения.

Ранение полового члена

Техника операции, использующейся при ранении полового члена аналогична технике, использующейся при переломе полового члена. Разрезы могут быть выполнены непосредственно через раневую поверхность, а так же в пахово-мошоночной области, или периферические скальпирующие разрезы. В большинстве предпочтение отдается последним.

Исследуются кавернозные тела. Эвакуируется гематома, рана осмотрена. Некротические ткани иссекаются. Нужно быть осторожным, т.к. гематому можно спутать с некротической тканью.

Незначительные повреждения белочной оболочки восстанавливаются самостоятельно, иногда накладываются 1-0 узловых нерассасывающихся шва или 2-0 отсроченные рассасывающиеся швы, используются такие нити как полидиоксанон. Значительные дефекты могут потребовать реконструкции с помощью лоскута. Он может быть взят с трупной кожи, из подслизистой оболочки.

Операция на уретре должна завершиться первичным анастомозом на катетере Фоллея. Дефекты могут быть закрыты с использованием 4-0 полидиоксанона. Если дефект значительный и не может быть устранен сразу, необходимо наложить цистостомический дренаж, а затем выполнить оперативное лечение. Уретральный катетер необходимо оставить на 2 недели.

Нет стандартного подхода к лечению ранений мягких тканей полового члена, поскольку различен механизм ранений. Для каждого пациента должен использоваться индивидуальный подход.

При стандартном вмешательстве удаляются некротизированные ткани, рана орошается антисептическими и антибактериальными препаратами.

Укушенные раны полового члена с повреждением кавернозных тел и уретры могут быть восстановлены таким же способом, как и проникающие ранения полового члена. При человеческом укусе с признаками инфекции первичное закрытие раны невозможно. При укусах животных возможно выполнить первичное закрытие раны, т.к. инфекция редка.

Маленькие раны полового члена могут быть закрыты. При наличии большого кожного дефекта часто необходимо его замещение лоскутом. Существует два альтернативных метода подготовки кожного лоскута: перфорированный лоскут и неперфорированный истонченный кожный лоскут.