Показания к биопсии простаты

Показания к биопсии простаты

Отбор пациентов, которым необходима биопсия простаты, имеет  важное значение.  Решение о необходимости проведения биопсии простаты может быть принято на основании клинических или патологических данных, или тех и других одновременно. Показания к биопсии простаты могут основываться на данных, полученных при ректальном пальцевом исследовании простаты и трансректальном ультразвуковом исследовании,  и анализе на простат-специфический антиген (ПСА). Биопсия простаты – окончательная диагностическая процедура в случае, когда необходимо подтвердить или опровергнуть диагноз рака предстательной железы.

Пальцевое ректальное исследование простаты (ПРИ)

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование – первоначальный метод исследования предстательной железы. Данная методика позволяет врачу оценить морфологическое строение железы, выявить наличие патологических изменений (участки уплотнения или размягчения, узлы и др.), которые могут указывать на наличие злокачественного процесса. Если новообразование располагается в периферической зоне простаты и имеет размер более 0,2-0,25 см3, то оно может быть обнаружено урологом при ПРИ. По данным европейской ассоциации урологов у 18% пациентов рак простаты выявляется только благодаря ПРИ. Таким образом, любое выявленное при проведении ПРИ  уплотнение  или узелок простаты является показанием к проведению биопсии. Однако не стоит забывать, ПРИ – субъективный метод исследования и имеет  ограниченные возможности. Не все злокачественные новообразования простаты удается пропальпировать при ректальном исследовании.

Трансректальное  ультразвуковое исследование (ТРУЗ)

Трансректальное  ультразвуковое исследование

Впервые использование ТРУЗ для исследования простаты было предложено Takahashi и Ouchi в 1963 году. Однако в то время ультрасонография обладала крайне низкой разрешающей способностью и имела даже меньшее чем ПРИ значение в диагностике рака простаты. Со временем происходило совершенствование УЗИ и к 80-ым годам ТРУЗ позволяло детально визуализировать строение простаты и входило в число стандартных исследований предстательной железы.

В норме при ТРУЗ простата представляет собой гомогенную однородную структуру, семенные пузырьки располагаются в области основания мочевого пузыря. Большинство злокачественных новообразований простаты визуализируются как гипоэхогенные очаги с неровными контурами в периферической зоне предстательной железы. Стоит заметить, что это не стопроцентное правило, и рак простаты  может иметь другие УЗ-проявления. С другой стороны, не все гипоэхогенные очаги, расположенные в периферической зоне простаты, указывают на наличие рака предстательной железы. Картину гипоэхогенного очага простаты при ТРУЗ могут давать простатит, инфаркт простаты, простатическая интраэпителиальная неоплазия и др. Кроме того, при проведении многих клинических исследований было выявлено, что значительное число карцином простаты  имеют изоэхогенную структуру. В любом случае, обнаружение гипоэхогенной зоны в предстательной железе при УЗИ является показанием к проведению биопсии простаты.

Что такое ПСА?

ПСА – это протеин, продуцируемый эпителиальными клетками предстательной железы. Анализ на ПСА определяет уровень ПСА в крови. Иногда ПСА называют биологическим опухолевым маркером.

ПСА

Анализ на простат-специфический антиген (ПСА) по всему миру является одним из основных факторов, определяющих показания к биопсии простаты индивидуально для каждого мужчины. Главный принцип – всем мужчинам уровень ПСА должен определяться до проведения биопсии простаты. Определение уровня ПСА помогает выделить группу мужчин, которым необходима биопсия простаты, а также группу мужчин, у которых диагностические индексы рака простаты настолько высоки, что не требуют проведения биопсии простаты.

В норме у мужчин низкий уровень ПСА. Уровень ПСА может увеличиваться при злокачественных и не злокачественных (доброкачественных) состояниях. Чем старше мужчина, тем выше вероятность развития доброкачественных состояний простаты и рака простаты. Наиболее частые доброкачественные состояния простаты: простатит и доброкачественная гиперплазия простаты. В настоящее время нет доказательств, что простатит или доброкачественная гиперплазия простаты могут вызывать рак предстательной железы, однако, нередко у мужчины могут одновременно сочетаться злокачественное и доброкачественное состояние простаты. Трансректальное исследование простаты и анализ на ПСА – скрининговые тесты рака простаты. Кроме того определение уровня ПСА позволяет диагностировать рецидив у пациента, который перенес рак предстательной железы.

Результат анализа на ПСА отражает уровень ПСА в крови. Результат отображается как нанограммы ПСА в миллилитре крови (нг/мл). Раньше большинство урологов считало уровень ПСА ниже 4 нг/мл нормой. Однако по данным  европейской ассоциации урологов риск рака предстательной железы существует и при уровне ПСА ниже или равном 4 нг/мл.  При проведении клинических исследований было выявлено, что у 15,2% мужчин с уровнем ПСА≤4 нг/мл был диагностирован рак простаты. В других исследованиях  было показано, что у мужчин с уровнем ПСА между 4,1 и 9,9 нг/мл рак простаты при проведении биопсии выявлялся только в 25-35% случаев. Все вышеприведенные данные говорят о том, что не существует нормального или, наоборот, ненормального уровня ПСА. Кроме того нормы ПСА варьируют  в различных лабораториях. Таким образом, один отклоняющийся от нормы результат не всегда означает обязательную необходимость проведения биопсии простаты. Однако, тем не менее,  повышенный уровень ПСА у мужчины чаще всего указывает на наличие рака простаты.

Кроме того не стоит забывать что с возрастом уровень ПСА имеет тенденцию к росту. Существуют возрастно-специфические границы уровней ПСА, которые позволяют увеличить точность и достоверность результатов анализа на ПСА.  Однако возрастно-специфические границы уровней ПСА не должны иметь преимущественное значение для скрининга рака простаты, так как доказано, что ориентация на возрастно-специфические границы уровней ПСА откладывает назначение биопсии и выявление рака простаты у 20% мужчин в возрасте 60-ти лет и у 60% в возрасте 70-ти лет. На уровень ПСА также может влиять расовая и этническая принадлежность мужчины.

Многие ученые проводили исследования, направленные на усовершенствование анализа на ПСА. Кроме уровня ПСА могут оцениваться:

  • Скорость нарастания ПСА позволяет оценить изменение уровня ПСА со временем.  Существует два варианта измерения ПСА во времени: первый – определение абсолютного ежегодного прироста ПСА, второй – определение времени удвоения уровня ПСА.  Так, например,  резкое увеличение уровня ПСА может свидетельствовать о наличии у пациента быстрорастущей опухоли простаты. Однако по данным европейской ассоциации урологов показатель скорости нарастания ПСА не имеет значительной прогностической ценности по сравнению с уровнем ПСА.
  • Плотность ПСА отражает отношение уровня ПСА к объему простаты. Другими словами, повышенный уровень ПСА не должен вызывать подозрений, если у мужчины простата увеличена в размере. Использование показателя плотности ПСА неоднозначно, потому что может способствовать не диагностированию рака простаты у мужчин с  увеличенной предстательной железой.
  • Соотношение свободного и общего ПСА (с/о ПСА). ПСА циркулирует в двух формах: свободной или связанной с белком крови. Общий ПСА – сумма свободного и связанного ПСА. Критерий с/о ПСА широко применяется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных состояний предстательной железы. При доброкачественной гиперплазии простаты вырабатывается большее количество свободного ПСА, в то время как при злокачественном процессе увеличивается уровень связанного ПСА.
  • Некоторые ученые предлагают также использовать уровень отсечки ПСА для решения вопроса, является ли уровень ПСА нормальным или повышенным. Например, при проведении некоторых  исследований использовался уровень отсечки ПСА равный 2,5-3,0 нг/мл, т.е. в этих исследованиях уровень ПСА выше 2,5-3,0 нг/мл (а не 4 нг/мл) считался повышенным. Тем самым ученые надеялись увеличить выявляемость рака простаты, но с другой стороны такой метод повышает случаи гипердиагностики и увеличивает частоту ложно-положительных результатов, что в свою очередь ведет к необоснованному и ненужному назначению биопсии простаты.

Существует много вопросов по поводу низкой чувствительности анализа на ПСА, а следовательно, и клинической значимости высокого уровня ПСА у пациента. Но, тем не менее, определение уровня ПСА является неотъемлемым исследованием, помогающим решить вопрос о необходимости проведения биопсии простаты. Многими лабораториями мира разработаны различные математические алгоритмы  оценки  скорости нарастания ПСА, времени удвоения уровня ПСА, уровня свободного и общего ПСА, однако по данным европейской ассоциации урологов эти производные не представляют клинической ценности для решения вопроса о необходимости назначения биопсии простаты.

Таким образом, подведем итог всему вышесказанному и еще раз перечислим показания к проведению биопсии простаты.

Показания к первичной биопсии простаты:

  • повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл (для молодой категории пациентов (45-60 лет) до 2,5 нг/мл). Еще раз напомним, что однократно выявленный высокий уровень ПСА не является показанием к проведению биопсии, необходимо повторно определить уровень ПСА через несколько недель.
  • наличие узлов или уплотнений в предстательной железе, выявляемых при проведении ПРИ;
  • обнаружение гипоэхогенного очага в простате при проведении трансректального или трансабдоминального УЗИ.

В некоторых случаях пациентом требуется назначение повторной биопсии простаты.

Назначение повторной биопсии простаты основывается на следующих общих принципах: во-первых, биопсия простаты назначается, если при первичной биопсии не удалась получить достаточное количество материала, во-вторых, если первичная биопсия не выявила рак простаты, но при этом сохраняются клинические и биохимические признаки злокачественного новообразования.  Повторное определение уровня ПСА должно проводиться не ранее, чем через 6 недель после проведения первичной биопсии или трансуретральной резекции простаты, идеально – через 3 месяца.

Европейская ассоциация урологов рекомендует проводить повторную биопсию простаты в следующих случаях:

  • длительно сохраняющийся высокий уровень ПСА;
  • растущий уровень ПСА;
  • патоморфологические изменения, выявляемые при ПРИ;
  • атипичная мелкоацинарная пролиферация, выявленная при проведении гистопатологического исследования материала, полученного при первой биопсии простаты.

Кроме того, многие урологи предлагают назначать повторную биопсию простаты при:

  • отношении с/о ПСА менее 10% и плотности ПСА более 15%,
  • обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени при первичной биопсии.

ПИН высокой степени  без дополнительных факторов европейской ассоциацией урологов не рассматривается в качестве показания к повторной биопсии, однако повторная биопсия назначается  в случае наличия множественных очагов ПИН.

Выявляемость рака простаты при повторной биопсии предстательной железы составляет 10-20%. Если повторная биопсия простаты также не выявляет рак простаты, вероятность развития злокачественного новообразования крайне мала.