90-е годы XX века – политическая и экономическая разруха в стране,сложнейший этап в новейшей истории России, время больших надежд и горьких разочарований, бурных перемен и бандитского беспредела. Но не все было так плохо в медицине. В эти годы в Санкт-Петербурге, Москве и Челябинске зарождалось новое направление в реконструктивно-пластической хирургии – впервые стали выполняться операции по коррекции пола. Не нужно напоминать, что отношение к транссексуалам в нашем консервативном обществе всегда было негативным, подчас таким же остается и сейчас. Даже врачи порой не знают разницы между транссексуалами, трансвеститами и представителями сексуальных меньшинств. Нам удалось встретиться с основоположниками нового направления – профссором кафедры урологии Владимиром Васильевичем Михайличенко и доцентом кафедры урологии Владимиром Николаевичем Фесенко (зав. кафедрой профессор Б. К. Комяков) Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и побеседовать на столь непривычную тему.

Владимир Николаевич, давайте определимся с терминами. Кто такие транссексуалы?

Фесенко В.Н.: Впервые термин «транссексуализм» был предложен Гарри Бенджамином в 1953 году. Он предполагал полярное расхождение биологического и гонадного пола с полом паспортным.

В понимание этого заболевания большой научный вклад внес профессор Александр Олимпиевич Бухановский, к сожалению, недавно ушедший из жизни. Сегодня под транссексуализмом (ТС) понимают стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу развитие гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков. Проще говоря, это синдром отвергания собственного пола.

В записках принца Максимилиана и в Древней Ассирии встречались описания людей не совсем правильной поведенческой ориентации. В те древние времена считалось, что это наказание высших сил за какие-то очень неправедные действия. С медицинской точки зрения проблемой начали заниматься в конце XIX-начале ХХ века. В нашей стране есть замечательная монография «Коррекция пола при транссексуализме» авторами которой являются Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Г.И. Козлов. У Светланы Юрьевны Калинченко есть монография «Транссексуализм. Возможности гормональной терапии», где описаны эндокринологические аспекты ТС.

Какие формы транссексуализма знает современная медицина?

Михайличенко В.В.: Транссексуализм бывает двух видов: ядерный (ярко-выраженный) и краевой (стертые формы). В любом случае нарушается функция су-прахиазмальных ядер гипоталамуса, которые ответственны за половую аутоидентификацию. Эти поражения могут носить распространенный характер, когда поражаются сами ядра, тогда вся клиническая картина транссексуализма включает синдром отвергания пола со всеми вытекающими последствиями без каких-либо компромиссов. В случае краевого транссексуализма тоже есть синдром отвергания пола, но выраженный не так ярко. В этих случаях операция не обязательна, иногда достаточно психотерапевтической коррекции.

Нужно понимать, что операции все эти сложные, калечащие, они несут определенный ущерб для здоровья, поэтому если есть возможность корректировать психотерапевтически, то лучше это делать именно так. Ядерные транссексуалы не женятся, не выходят замуж, они идут четко к достижению своей цели – к смене пола. Вначале смене психической, потом – гормональной и хирургической. И психиатрическая комиссия задает тон всему последующему каскаду событий. Есть такое понятие как цена ошибки. Психиатрическая комиссия устанавливает диагноз, они делают заключение о том, что пациент «психически здоров». У него нет шизофрении, у него нет маниакально-депрессивного психоза (МДП),гомосексуализма, трансвестизма.

Ядерный транссексуализм – врожденное заболевание, при котором имеется несоответствие между дифференцировкой наружных гениталий и половой дифференцировкой мозга. Считается, что в его основе лежит нарушение дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение и формирование чувства половой принадлежности. Это нарушение связано с гормональным дисбалансом в критический период внутриутробного развития. Возникновение подобного состояния возможно по той причине, что дифференцировка наружных гениталий предшествует половой дифференцировке мозга.

В чем разница между транссексуалами, трансвеститами, гомосексуалистами?

Фесенко В.Н.: Здесь все просто: трансвестизм – это просто переодевание в одежду противоположного пола. Гомосексуализм – там тоже нет синдрома отвергания пола, здесь любовь к собственному полу. Хотя когда говорят, транссексуалы – они тоже гомосексуалисты, это не так. В гомосексуальных парах, при внешней манифестации гомосексуальных отношений, они, по своей глубинной сути, гетеросексуальны, потому что одна из девочек играет роль мальчика. Понимаете? Поэтому у них складываются семейные отношения, социализируются они совсем по-другому. Поэтому ошибка психиатров дорого стоит, она влечет за собой цепь необратимых событий, потому что хирург, который взял скальпель, он выполнил необратимые изменения.

Какие существуют теории возникновения транссексуализма на сегодняшний день?

Фесенко В.Н.: Их всего три. Первая – социальная теория. Нам удалось в анамнезе наших пациентов выявить сильные стрессы, тяжелые трагедии – смерть близких, автокатастрофы, т. е. ситуации, связанные с опасностью смерти. Вторая теория – это генетическая. У некоторых в роду были бабушки или дедушки, которые вели себя как-то не так, считались чудаковатыми в поведении, но не в психическом здоровье. В литературе встречается третья теория – ученые считают, что повинны лекарственные препараты, особенно прогестерон, который назначался для сохранения беременности, резерпин, применяющийся при повышенном артериальном давлении. Такие публикации были, но настоящего серьезного исследования проведено не было.

Как развивается это заболевание? Когда оно проявляется?

Фесенко В.Н.: Есть определенные этапы в развитии этого заболевания. Самые первые признаки ТС – это понятийная фаза полового созревания, когда мальчик понимает, что он мальчик, девочка – что она девочка, это 4-6 лет. Дальше по мере полового созревания происходит формирование понимания того, что ты есть не тот, за кого тебя все принимают. И как результат – возникает конфликт в обществе, в семье, потому что ни общество, ни родители еще не готовы к таким ситуациям. У ядерных транссексуалов самоосознание и четкое понимание ситуации формируется до 25, максимум – до 30 лет. Все зависит от социального окружения.

Действительно ли процесс смены пола в России подразумевает постановку на учет в ближайшем психиатрическом центре, обследование и наблюдение у психиатра в течение двух лет?

Михайличенко В.В.: Пациент с нарушениями полового поведения попадает в поле зрения врачей психиатров. Будет замечательно, если он попадет в специализированную психиатрическую комиссию, которая занимается проблемами пола, потому что транссексуализм – это расстройство личности, которое не является психическим заболеванием. Такие пациенты – психически здоровые люди, что подтверждается в процессе обследования в условиях госпитализации в психиатрический стационар. В Санкт-Петербурге такие комиссии представлены в Городском сексологическом центре, в Педиатрической академии. Там работают специалисты высочайшего класса – они чувствуют этих пациентов, понимают, что это не психические больные, а глубоко несчастные люди, готовые ради достижения своей цели проходить многомесячную, иногда до двух-трех лет, комиссионную экспертизу, в которой участвуют психиатр, сексолог, психолог, педагог, юристы.

Сменой пола занимаются психиатры – они устанавливают истинный психический пол, их решение будет отражено в заключении медицинской комиссии, по результатам которой выдается решение о смене паспортного пола.

А смена паспортного пола начинается со смены свидетельства о рождении. И тут возникает парадокс – Государственная Дума решила, что заключение экспертной комиссии по смене пола не является обязательным для исполнения органами Записи Актов гражданского состояния (ЗАГСами). То есть, пройдя часть кругов чиновничьего ада, пациент оказывается в западне, которая препятствует дальнейшему разрешению ситуации. Чиновники настаивают на том, чтобы сначала меняли пол, потом паспорт. Однако, в статье 70-й Кодекса о браке и семье написано, что пол может быть сменен только на основании документа, представленного медицинской организацией.

Что же делать?

Фесенко В.Н.: Часть пациентов добивается смены документов все же через ЗАГС, другие – через суд. Мы также участвуем во всех баталиях – юридических, человеческих. После смены паспортного пола начинается медицинский этап, во время которого мы приводим тело в соответствие с паспортом. После получения результатов психиатрической экспертизы мы начинаем гормонотерапию, как первый шаг на пути к смене пола.

Каков был путь Ваших пациентов? Куда они обращались после осознания проблемы?

Фесенко В.Н.: Чаще всего они попадали к психиатрам, а некоторые – даже в психиатрические больницы. Почему? Потому что 18-20% мальчиков, которые меняют пол из мужского в женский, не найдя выхода из ситуации, подвергают себя самооскоплению. Около 30% этой группы пациентов с ядерным транссексуализмом, не найдя понимания в обществе, среди родных и близких, пытаются свести счеты с жизнью. Это как раз, и одна, и другая категория, которой в первую очередь заинтересуются психиатрические лечебницы. Ну а если все более-менее течет благоприятно, если родители понимают, что у них особенный ребенок, то они идут на психиатрическую комиссию, которая уже грамотно и профессионально расставляет все точки над i. У нас, в Питере, это более-менее отрегулировано.

Распространенность ТС достигает 1:54000 (шведская популяция) —1:66000 (популяция Англии и Уэльса), 35,2 на 100000 (популяция жителей Сингапура старше 15 лет) при соотношении мужского и женского ТС 2:1 —8:1.

Отечественная статистика этого расстройства отсутствует.

Поскольку ТС встречается от одного на 40 тысяч или одного на 100 тысяч населения, то есть вероятность того, что пациент может оказаться один такой особенный в этом городе. При отсутствии знаний у врачей – урологов, андрологов, они попадают в сложную ситуацию. Мы же эту тему поднимали на занятиях кафедры еще с 90-х годов, целыми днями читали лекции по транссексуализму.

Проходят ли пациенты генетическое обследование?

Фесенко В.Н.: Да, обязательно. Его назначают на этапе первичного обращения.

Расскажите подробнее о медицинском этапе лечения?

Фесенко В.Н.: Сразу после получения заключения психиатрической комиссии мы назначаем гормональное лечение. Если конечной целью является маскулинность – «Омнадрен», «Сустанон», после одного-двух уколов наступает менопауза. Такие пациенты в состоянии менопаузы чувствуют себя лучше, на фоне андрогенной терапии у них меняется голос, растут волосы. Сейчас появился препарат «Небидо» – замечательный препарат, большинству пациентов, которые имеют достойную экономическую составляющую, мы назначаем его. Заместительная феминизирующая гормонотерапия предполагает назначение эстрогенов и антиандрогенов до хирургических манипуляций. У некоторых пациентов чувствительность рецепторов настолько вы-сокая, что на фоне заместительной феминизирующей ГТ имеет место увеличение грудных желез по типу гинекомастии. И тогда исчезает необходимость в пластическом вмешательстве, связанном с установкой эндопротезов молочной железы.Следующий этап – операции по изменению пола.

Есть два важных момента:

1. Единственной действенной мерой лечения транссексуальности является хирургическая коррекция пола. Смены пола (психиатрически) недостаточно, чтобы человек полностью адаптировался. В этом уже как бы четко убеждены специалисты, которые занимаются этой проблемой.

2. Заключительным этапом хирургической коррекции пола является тот, после которого наступает полная социальная, психологическая и сексуальная адаптация человека к новому полу. То есть хирург может остановиться на любом этапе хирургического лечения, т.е. в тот момент, когда у пациента исчез синдром отвергания и наступает гармония между душой и телом. Не обязательно выполнять ВСЕ операции.

FtM – это транссексуал «из женщины в мужчину» (Female-To-Male), по-русски транссексуал Ж>М. В старой советской классификации, FtM-транссексуальность называлась «женский транссексуализм».

MtF – это транссексуалка «из мужчины в женщину» (MaleTo-Female), по-русски транссексуалка М>Ж. По старым учебникам это называлось «мужской транссексуализм».

Как происходит социализация пациентов?

Фесенко В.Н.: Наши FtM становятся прекрасными отцами. Они создают крепкие семьи, выполняют всю мужскую работу, причем делают это с удовольствием. Более того, у них могут быть дети – конечно, с помощью ВРТ (инсеминация спермой донора).

А вот то, что касается второй категории – MtF, то с ними ситуация сложнее – им усыновлять никого нельзя, ВРТ тоже нельзя из-за наличия психиатрического диагноза по МКБ-10. В этом смысле они ущемлены. По материнским, женским качествам такая пациентка любой женщине даст фору, потому что она долгое время была лишена этой реализации, и когда получила возможность – она и прекрасная хозяйка, и потрясающей ухоженности женщина.

Если рассматривать этих пациентов в плане чистоты генофонда, то никакой угрозы для чистоты популяции они не представляют, т. к. все операции по коррекции пола – по сути представляют собой кастрацию, пациенты бесплодны и не накапливают генетических болезней.

Япония в свое время, после ядерной бомбардировки, приняла решение по эпилептикам, по шизофреникам – им запрещали иметь детей. Позиция государства была следующей: вы хотите иметь детей? Пожалуйста, вот – детдома! Государство о вас заботится, вы не должны быть лишены возможности стать родителем! Но накапливать ваше заболевание мы не позволим, мы и так пострадали от радиации. Это жестокий, жесткий закон, но он справедлив.

Приходится ли пациентам менять место жительства? Служат ли FtM в армии?

Фесенко В.Н.: Большинство наших пациентов меняют работу, место жительства в связи со сменой паспортного пола. Более того, FtM хотят идти в армию! Я спрашивал их насчет армии, они говорят: «Хоть сейчас пойду, это же мужская работа». Но не берут, т.к. по МКБ-10 у них же стоит психиатрический диагноз. Они становятся на учет, активно занимаются спортом, качаются в спортзалах, – олицетворяют собой все, что связано с маскулинностью, демонстрацией мужских качеств.

Сохраняются ли врачебная и юридическая тайны? Или сейчас это не имеет никакого значения?

Фесенко В.Н.: Конечно же, основополагающий принцип нашей профессии – врачебная тайна, она сохраняется. Естественно, есть определенный принцип заполнения палат, когда ложатся эти больные, есть определенные взаимоотношения, выстраиваемые в отношении не только «хирург – пациент», но и, скажем, «пациент – вспомогательная служба». Очень непростые отношения с персоналом, потому что медицинский персонал нужно обучать общению с такой непростой категорией пациентов. Вообще нужно стремиться к тому, чтобы эта врачебная тайна охраняла человека, защищала его от дополнительно ненужных психологических травм. Мы тоже прилагаем массу усилий – например, пациенты получают заключение, в котором мы не пишем «транссексуализм», у нас есть диагноз «дисгенезия гонад», «хирургическая трансформация», то есть пишем такими фразами, которые бы не ущемляли человеческое достоинство. Определенная врачебная тайна должна быть и в общении, и в разговоре – это категория людей, которая требует к себе уважения.

Бывали ли в мировой практике случаи, когда пол меняли обратно?

Фесенко В.Н.: Единичные были.

С чем это связано?

Фесенко В.Н.: Ошибка диагностики. Где-то какую-то вялотекущую шизофрению пропустили, либо так называемая краевая форма транссексуализма, которая не требует оперативного лечения, характеризуется стертостью клинического течения, ее нужно компенсировать психиатрическими и/или гормональными методами.

Скольким пациентам Вы сменили пол? Какова их судьба?

Фесенко В.Н.: Наверное, около двухсот человек. Кто-то из них прошел все этапы лечения, кому-то хватило нескольких, чтобы адаптироваться в обществе. Со многими пациентами мы поддерживаем связь, получаем от них поздравительные открытки, чудесные стихи, теплые слова благодарности. Подавляющее большинство работают, создают семьи и чувствуют себя замечательно.

Какие моменты в становлении реконструктивно-пластической хирургии для Вас были наиболее тяжелыми?

Михайличенко В.В.: Это 2000-2002-е годы, когда нам запретили выполнять операции по коррекции пола. Двух лет хватило на то, чтобы мы упустили пальму первенства в этой области. Любой хирург понимает, что такое два года не делать операции. Особо хочу отметить, что до 1998 года операции по коррекции хирургического пола входили в перечень операций по ОМС, т. е. выполнялись нами бесплатно.

«…Транссексуалы – это не та группа пациентов, которая делает коммерческий план, это особая категория больных, поэтому операции по хирургической коррекции пола не следует чрезмерно коммерциализировать. У них из-за социальной дезадаптации нет таких денежных средств, как у большинства среди пациентов…»

Есть ли перспективы у этого направления хирургии?

Фесенко В.Н.: Конечно. Создано РОПРЭХ – Российское Общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, в котором работают замечательные профессионалы – Р.Т. Адамян, Н.О. Миланов, М.М. Сокольщик и многие другие. Перспективы есть всегда, когда есть кадры. В 2000 году в Новосибирске под эгидой Научного центра хирургии РАМН состоялся первый симпозиум с международным участием по лечению транссексуализма. Нужны мероприятия, в рамках которых можно было обсудить, в том числе, и такую сложную, многогранную проблему как транссексуализм. Нужна совместная работа пластических хирургов, урологов-андрологов, психиатров, генетиков, эндокринологов, – только таким междисциплинарным подходом мы сможем помочь этой категории пациентов.

Спасибо за интервью.

Материал подготовила В. А. Шадеркина.

Источник: UroWeb.ru — Урологический информационный портал