Орхиэктомия (орхидэктомия, орхэктомия) – это операция по удалению у мужчины одного или обоих яичек. Удаление обоих яичек называется двусторонней орхиэктомией или кастрацией. При женской кастрации хирургическим путем удаляют оба яичника (двусторонняя овариоэктомия).

Цель орхиэктомии

Орхиэктомию выполняют, чтобы понизить в организме мужчины уровень тестостерона (основного мужского полового гормона), в ходе лечения рака или по другим причинам. Хирургическое удаление яичка выполняют по поводу опухоли яичка, также орхиэктомия показана при лечении рака предстательной железы или рака мужской груди, поскольку тестостерон стимулирует эти опухоли к росту и образованию метастазов (распространению в другие части организма). Орхиэктомию иногда выполняют, чтобы предотвратить рак, если неопустившееся яичко обнаружено у пациента в возрасте после периода полового созревания.

Двустороннюю орхиэктомию выполняют как одну из стадий операции по смене пола. Орхиэктомия проводится, чтобы понизить уровень мужских гормонов в организме пациента и подготовить область гениталий к более поздним операциям по созданию влагалища и наружных женских половых органов.

Демография

Рак

Самый распространенный рак у мужчин в возрасте старше 50 лет – это рак предстательной железы. У афроамериканцев риск развития рака предстательной железы почти на 70% выше, чем у мужчин выходцев из Азии или Кавказа, причины такого различия в настоящее время неизвестны. Другие факторы, которые увеличивают риск развития рака простаты, включают диету с высоким содержанием мяса, жиров и молочных продуктов, а также наследственность. У мужчин, у отца или брата которых был рак простаты, риск развития рака предстательной железы повышается в два раза.

Опухоль яичка чаще встречается у молодых мужчин в возрасте от 15 до 34 лет. Частота новых случаев рака яичка ежегодно составляет около 3.7 на 100 000 человек. Частота опухоли яичка в развитых странах повышалась приблизительно на 2% ежегодно с 1970 года. Пока неизвестно, является ли это увеличение простым отражением улучшения диагностики или есть другие причины. Существуют различия по частоте рака яичка у мужчин разных расовых и этнических групп: у мужчин скандинавского происхождения риск развития рака яичка выше по сравнению с афроамериканцами. Опухоль яичка чаще встречается у мужчин в одной из трех возрастных групп: мальчики 10 лет и младше, мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины старше 60 лет.

Другие факторы риска опухоли яичка включают:

Крипторхизм – это состояние, при котором яички мальчика не опускаются из брюшной полости в мошонку. Обычно яички опускаются перед рождением ребенка, однако, если ребенок рождается преждевременно, мошонка к моменту рождения может быть пуста. Приблизительно 3-4 % младенцев мужского пола рождаются с неопущением яичка. Мужчины с крипторхизмом в анамнезе чаще страдают опухолью яичка.

Семейная история рака яичка

У женщин, которые принимали диэтилстилбестрол во время беременности (диэтилстилбестрол – это синтетический гормон, который назначали женщинам между 1938 и 1971 годами для профилактики выкидыша), повышен риск развития определенных типов рака у потомства.

Профессиональные и экологические факторы.

В 2003 году отдельные группы исследователей из Германии и Новой Зеландии сообщили, что у пожарных увеличен риск развития рака яичка по сравнению с контрольными группами. Специфический экологический спусковой механизм развития рака яичка еще не известен.

Операция по перемене пола

Статистические данные по орхиэктомиям, связанным с операциями по перемене пола, трудно точно установить, потому что большинство пациентов предпочитают сохранять анонимность. Люди, перенесшие гормональное лечение и получившие реальный опыт жизни в качестве представителя другого пола, которые требуются до операции по смене пола, часто сообщают о социальном отторжении, трудовой дискриминации и других отрицательных последствиях их решения. Из-за широко распространенного отрицательного отношения общества к смене пола исследователи не знают истинную частоту нарушений половой идентификации среди населения. Ранние оценки были 1:37,000 мужчины и 1:107,000 женщины. Недавнее исследование в Нидерландах, однако, утверждает, что более точная оценка – это 1:11,900 мужчины и 1:30,400 женщины. В любом случае, число хирургических операций меньше, чем число пациентов с нарушениями половой идентичности.

Описание орхиэктомии

Существует три основных типа орхиэктомии: простая, подкапсульная и паховая (или радикальная). Первые два типа орхиэктомии обычно выполняют под местной или перидуральной анестезией, они занимают около 30 минут. Паховую орхиэктомию иногда выполняют под общим наркозом, по времени она занимает от 30 минут до 1 часа.

Простая орхиэктомия

Простую орхиэктомию выполняют, как часть операции по смене пола или, как паллиативное лечение запущенного рака предстательной железы. После того, как ввели анестезирующее средство, хирург делает разрез в середине мошонки, разрезая кожу и подлежащие ткани. Через разрез хирург удаляет яички и часть семенного канатика. Разрез ушивают двумя рядами швов и накладывают стерильную повязку. По желанию пациента прежде, чем ушить разрез хирург может установить протез яичка, для того, чтобы внешний вид мошонки не изменился.

Подкапсульная орхиэктомия

Подкапсульную орхиэктомию также выполняют при лечении рака предстательной железы. Операция подобна простой орхиэктомии, но удаляют только железистую ткань из оболочки каждого яичка, полностью яички не удаляют. Этот тип орхиэктомии проводят, прежде всего, для того чтобы сохранить внешний вид мошонки.

Паховая орхиэктомия

Паховую или радикальную орхиэктомию выполняют при подозрении на опухоль яичка. Паховая орхиэктомия может быть односторонней, то есть удаляют только одно яичко, или двусторонней. Эту операцию называют паховой орхиэктомией, так как хирург выполняет разрез длиной приблизительно 7,6 сантиметров в паховой области пациента. Паховую орхиэктомию называют радикальной орхиэктомией, потому что хирург удаляет яичко вместе с семенным канатиком. Причиной радикального удаления яичка и семенного канатика является то, что рак яичка по семенному канатику часто распространяется в лимфатические узлы рядом с почками. Длинный нерассасывающийся шов оставляют на культе семенного канатика на случай, если понадобится повторная операция.

После удаления яичка и семенного канатика хирург промывает операционное поле стерильным физиологическим раствором и послойно ушивает рану. На рану накладывают стерильную повязку.

Диагноз/подготовка к орхиэктомии

Диагноз

РАК. Доктор может подозревать, что у пациента рак предстательной железы после пальцевого ректального исследования, по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) или в связи с повышением в крови пациента уровня специфического простатического антигена (ПСА). ПСА является маркером рака предстательной железы в крови, который используется для диагностики рака и контроля эффективности терапии. Окончательный диагноз рака предстательной железы устанавливают только после тонкоигольной биопсии предстательной железы.

Рак яичка подозревают, если врач при осмотре находит увеличение мошонки, которое может быть болезненным или безболезненным. Для того, чтобы выполнить биопсию и установить окончательный диагноз врач проводит радикальное удаление пораженного яичка (паховую орхиэктомию).

ОПЕРАЦИЯ ПО СМЕНЕ ПОЛА. Пациенты, планирующие проведение операции по перемене пола, должны пройти длительный процесс физической и психологической экспертизы, прежде чем выполнить операцию. Международная Ассоциация половой дисфории Гарри Бенджамина, которая является всемирной профессиональной организацией, занимающейся лечением нарушений половой идентификации, опубликовала стандарты лечения нарушений половой идентификации, которыми руководствуется большинство хирургов, выполняющих операции по смене пола.

Подготовка к орхиэктомии

Каждому пациенту, готовящемуся к орхиэктомии, перед операцией выполняют стандартные анализы крови и мочи. За неделю до орхиэктомии пациентам рекомендуют прекратить прием лекарственных препаратов, содержащих аспирин, а за два дня до операции – любых нестероидных противовоспалительных препаратов. За восемь часов до запланированной орхиэктомии пациенту нельзя пить и принимать пищу.

Большинство хирургов рекомендуют пациентам вымыться утром перед операцией с использованием специального антибактериального мыла. С особой тщательностью пациенты должны обработать гениталии и паховую область.

Пациентам, которые перед орхиэктомией нервничают и беспокоятся, назначают успокоительное средство, чтобы помочь им расслабиться.

РАК. Пациенты, которым необходима орхиэктомия в качестве лечения опухоли яичка, могут сохранить образец спермы, если они планируют иметь детей после операции. Хотя возможность иметь детей сохраняется и с одним яичком, некоторые хирурги рекомендуют законсервировать образец спермы заранее, на случай поражения опухолью и другого яичка.

ОПЕРАЦИЯ ПО СМЕНЕ ПОЛА. Большинство мужчин, которым планируется орхиэктомия как часть операции по смене пола, принимали гормоны в течение нескольких месяцев или нескольких лет до операции и имели реальный опыт жизни в качестве женщины.

Поскольку стандарты лечения нарушений половой идентификации требуют, кроме физикального осмотра, психологической экспертизы, хирург, который выполняет орхиэктомию, должен получить два письменных заключения: одно – от психиатра, другое – от клинического психолога.

Уход за пациентом после орхиэктомии

Пациенты после орхиэктомии в условиях поликлиники не смогут самостоятельно добраться до дома, поэтому их должен сопровождать друг или член семьи. Большинство пациентов после орхиэктомии могут пойти на работу уже на следующий день после операции, хотя некоторые, возможно, будут нуждаться в дополнительном дне отдыха дома. Даже, если пациентов беспокоит тошнота после того, как анестезия перестанет действовать, можно нормально питаться сразу же после возвращения домой. Некоторая боль и опухоль в области мошонки также нормальны; доктор назначит обезболивающие лекарства, которые надо будет принимать в течение нескольких дней.

Другие рекомендации по уходу за пациентами после орхиэктомии включают:

• Питье большого количества жидкости в течение следующих нескольких дней, за исключением напитков с кофеином и алкоголя.
• Исключите сексуальную активность, поднятие тяжестей и силовых упражнений на время, которое порекомендует врач.
• Принимайте душ, а не ванну, в течение недели после орхиэктомии, чтобы снизить риск преждевременного разрушения хирургических швов.
• На паховую область можно положить пузырь со льдом в течение первых 24 – 48 часов после орхиэктомии.
• Носите бандаж, поддерживающий мошонку, в течение двух недель после орхиэктомии.

Некоторым пациентам после орхиэктомии может потребоваться психологическая помощь. Мужчины испытывают сильную тревогу по поводу любой операции в половой области. Поэтому как дополнение к индивидуальной психотерапии, полезны группы психологической поддержки.

Долгосрочное наблюдение за пациентом после орхиэктомии по поводу опухоли яичка включает частые осмотры врача в дополнение к лучевой терапии или химиотерапии. Пациентам с раком предстательной железы назначают различные гормональные препараты или лучевую терапию.

Осложнения орхиэктомии

Осложнения орхиэктомии, как любой другой хирургической операции, включают тромбоз глубоких вен, проблемы с сердцем или дыханием, кровотечение, инфекцию и реакцию на анестезию. Если орхиэктомия выполнялась под эпидуральной анестезией, могут возникать следующие осложнения: кровотечение в спинномозговой канал, повреждение нерва или постпункционная головная боль.

Побочные эффекты орхиэктомии включают:

• потерю полового влечения (этот побочный эффект орхиэктомии лечится при помощи гормональных инъекций)
• импотенцию
• приступообразные ощущения жара (приливы), как у женщин в период менопаузы
• увеличение массы тела на 4 – 7 килограммов
• колебания настроения или депрессию
• увеличение и болезненность груди
• быструю утомляемость
• снижение чувствительности паховой области и гениталий
• остеопороз (у мужчин, которые получают гормональную терапию по поводу рака предстательной железы, очень высокий риск развития остеопороза).

Дополнительным осложнением, которое возникает у пациентов, перенесших орхиэктомию по поводу рака яичка, является рецидив опухоли.

Результаты орхиэктомии

Рак

Результаты орхиэктомии по поводу рака зависят от расположения и стадии рака у пациента на момент операции. Большинство пациентов с раком предстательной железы после орхиэктомии отмечают быстрое облегчение симптомов рака.

Уровень пятилетней выживаемости после орхиэктомии пациентов с опухолью яичка при отсутствии метастазов составляет 95% . У метастатического рака яичка прогноз для выживаемости хуже.

Операция по смене пола

Результаты орхиэктомии в качестве части операции по смене пола и превращению мужчины в женщину – это снижение уровня тестостерона с соответствующим снижением полового влечения и постепенном сокращении таких мужских признаков как рост бороды. Позднее пациент может подвергнуться дальнейшим операциям.

Заболеваемость и смертность

Орхиэктомия имеет очень низкий процент заболеваемости и смертности. У пациентов, которым выполнялась орхиэктомия как часть лечения рака, более высокий риск смерти от рака, чем от самой операции.

Заболеваемость и смертность людей, перенесших орхиэктомию как часть операции по смене пола, составляет такой же уровень, как и при любой другой хирургической операции.

Альтернативы орхиэктомии

Рак

Радикальная орхиэктомия – это единственный эффективный метод лечения рака яичка, лучевая терапия и химиотерапия являются следующим этапом лечения.

Однако при лечении рака предстательной железы, помимо орхиэктомии, существует несколько альтернативных методов лечения:

• выжидательная тактика
• гормональная терапия (действие лекарств, которые назначают при лечении рака предстательной железы, направлено или против действия мужских половых гормонов (антиандрогены – Флутамид или Нилутамид) или против образования тестостерона (Госерелин или Лейпрорелин))
• лучевая терапия
• химиотерапия

Операция по смене пола

Основной альтернативой орхиэктомии, как этапа лечения нарушения половой идентификации, является гормональная терапия. Большинство пациентов начинают принимать женские половые гормоны (эстрогены) минимум за три – пять месяцев до операции по смене пола. Некоторые пациенты откладывают хирургический этап на более длительный срок, часто по финансовым причинам, другие – выбирают гормональную терапию без проведения дальнейших операций.

Кто выполняет орхиэктомию и где ее проводят?

Орхиэктомия как этап лечения рака может быть выполнена в условиях стационара под общим наркозом, но чаще всего орхиэктомию проводят амбулаторно в урологической клинике или поликлинике. Врачи, выполняющие орхиэктомию как метод лечения рака, являются сертифицированными урологами или общими хирургами.

Орхиэктомию, как часть операции по смене пола, проводят в клиниках, специализирующихся на половой хирургии. Стандарты лечения нарушений половой идентификации предусматривают, что врач, выполняющий операции, должен быть сертифицированным урологом, гинекологом или общим хирургом, который прошел специализацию по реконструктивным операциям половых органов.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

• Насколько эффективно орхиэктомия предотвратит развитие рецидива рака яичка?
• Каковы побочные эффекты орхиэктомии?
• Сколько орхиэктомий Вы выполнили?