Что такое цистоцеле?

Цистоцеле – это выпадение (пролапс) мочевого пузыря во влагалище у женщин. Существует несколько методов хирургических операций для лечения цистоцеле.

Цель лечения цистоцеле

Органы в малом тазу удерживаются в правильной анатомической позиции при помощи мышц и связок. Однако в результате воздействия определенных факторов мышцы тазового дна растягиваются и ослабевают. Мочевой пузырь может выпячиваться через центральный или боковой дефект тазовой диафрагмы. Центральное цистоцеле возникает при растяжении пубоцервикальной фасции (фиброзная ткань, которая отделяет мочевой пузырь от влагалища), при этом мочевой пузырь выпячивается через переднюю стенку влагалища. Каждая сторона пубоцервикальной фасции прикрепляется к прочной соединительной ткани, которая называется сухожильной дугой. Если дефект тазовой диафрагмы находится в сухожильной дуге, то это состояние называется боковым или паравлагалищным цистоцеле. Центральный и боковой дефект в тазовой диафрагме могут встречаться одновременно. Локализация дефекта в мышцах тазовой диафрагмы определяет метод хирургического лечения цистоцеле.

Факторы, которые связаны с развитием цистоцеле включают: возраст, повторные роды, гормональную недостаточность, менопаузу, частые запоры, поднятие тяжестей, постоянную физическую нагрузку и первичное удаление матки.

Симптомы цистоцеле включают:

• стрессовое недержание мочи (неконтролируемое подтекание мочи при физических нагрузках),
•  учащенное мочеиспускание,
•  затрудненное мочеиспускание,
• выпячивание влагалища
• боль и чувство давления во влагалище,
• болезненные сексуальные контакты,
• боли в пояснице.

Наиболее частым симптомом цистоцеле является недержание мочи.

Хирургическое лечение выполняют только, если симптомы цистоцеле негативно влияют на образ жизни женщины. При определении степени тяжести цистоцеле выделяют несколько стадий. При первой, второй и третьей стадии пролапса мочевой пузырь постепенно опускается в нижние отделы влагалища. При четвертой стадии пролапса мочевой пузырь выдается через наружное отверстие влагалища. Операцию выполняют при наличии у женщины цистоцеле третьей и четвертой стадии.

Демография

Примерно 22.7 из каждых 10 000 женщин перенесут операцию на малом тазу по поводу цистоцеле. Частота цистоцеле возрастает среди женщин в возрасте между 60 и 69 годами (42 на каждые 10 000 женщин), средний возраст пациенток составляет 54,6 лет.

Описание операций по поводу цистоцеле

Цели операции по поводу цистоцеле состоят в снижении выраженности симптомов, недержания мочи и улучшения сексуальной функции, а также в возвращении органов малого таза в нормальную анатомическую позицию и предотвращение образования новых дефектов тазовой диафрагмы. К анатомическим структурам, вовлеченным в цистоцеле, можно получить доступ через влагалище, брюшную полость или лапароскопически.

Влагалищный доступ при операции по поводу цистоцеле

Передняя кольпорафия наиболее часто используется для восстановления центрального дефекта тазовой диафрагмы. Операцию проводят под общей или спинномозговой анестезией. Во влагалище женщины вводят влагалищное зеркало. Проводят разрез передней стенки влагалища и определяют локализацию дефекта подлежащей фасции. На мышцы тазового дна накладывается шов, а затем послойно ушивается стенка влагалища.

Боковые дефекты тазового дна могут быть восстановлены через влагалищный доступ или через брюшную полость. Во время влагалищной паравагинальной операции доступ или первичный разрез подобен передней кольпорафии. Далее локализуют дефект тазовой фасции и подшивают ее к сухожильной дуге. Разрез стенки влагалища ушивают послойно.

Лапароскопический и чрезбрюшинный доступ при хирургическом лечении цистоцеле    

Если причиной цистоцеле является боковой дефект тазовой диафрагмы, то операцию можно провести, используя чрезбрюшинный доступ. Разрез проводят горизонтально чуть выше лобковой волосяной линии. В пространстве между мочевым пузырем и лобковой костью определяют расположение бокового дефекта тазовой диафрагмы и подшивают пубоцервикальную фасцию к сухожильным дугам так же, как и при влагалищной паравагинальной операции. В некоторых случаях в ходе операции выполняют и позадилобковую кольпосуспензию. Кольпосуспензию (операция Берча) применяют при лечении недержания мочи, путем подшивания шейки мочевого пузыря к близлежащим связкам. Другие хирургические методы лечения недержания мочи комбинируют с паравагинальной операцией по поводу цистоцеле.

Боковой дефект тазовой диафрагмы может быть восстановлен при помощи лапароскопической операции. После лапароскопической операции по поводу цистоцеле уменьшается время необходимое для восстановления пациента и меньше выражен болевой синдром по сравнению с традиционной открытой операцией на брюшной полости.

Диагностика и подготовка

Для диагностики цистоцеле женщина должна пройти осмотр у гинеколога. Во влагалище вводят влагалищное зеркало и пациентку просят потужиться или покашлять. Эти действия повышают внутрибрюшное давление, увеличивая выпячивание мочевого пузыря. Затем врач осматривает стенки влагалища, определяя их пролапс или выпячивание.

В некоторых случаях для диагностики цистоцеле осмотра не достаточно. Например, для определения степени цистоцеле может использоваться цистография. Во время цистографии мочевой пузырь при помощи катетера заполняется контрастным веществом, а затем выполняют рентгеновские снимки. Для визуализации органов и структур малого таза также используют ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Женщинам в периоде менопаузы в течение 6 недель перед операцией назначают гормональную терапию эстрогенами. Эстрогены улучшают кровоснабжение стенок влагалища, что положительно влияет на период восстановления после операции.

Для снижения риска инфекционных осложнений после операции назначают антибиотики.

Непосредственно перед операцией пациентке устанавливают систему для внутривенных вливаний, а также вводят катетер Фолея в мочевой пузырь.

Уход за пациентом после операции по поводу цистоцеле

После операции катетер Фолея оставляют в мочевом пузыре в течение одного – двух дней. Пациентке назначают жидкую диету до тех пор, пока не восстановится нормальная функция кишечника. Пациентке необходимо в течение нескольких недель избегать действий, во время которых происходит повышение внутрибрюшного давления:

• поднятие тяжестей,
•  кашель,
• длительное нахождение в положении стоя,
• чихание,
•  натуживание во время дефекации,
• сексуальные контакты.

Осложнения операции при цистоцеле

Осложнения операции при цистоцеле включают: осложнения, связанные с анестезией, инфекции, кровотечение, повреждение других органов малого таза, половые расстройства, рецидив цистоцеле и неудача при реконструкции дефекта тазовой диафрагмы.

Результаты операции при цистоцеле 

Через четыре недели после операции женщины могут вернуться к обычному образу жизни и возобновить сексуальные контакты. После успешной операции по поводу цистоцеле симптомы исчезают, хотя в некоторых случаях для лечения стрессового недержания мочи может потребоваться дополнительная операция.

Заболеваемость и смертность

Риск рецидива цистоцеле зависит от метода проведенной операции. После передней кольпорафии риск рецидива цистоцеле составляет 0 – 20%. Этот уровень повышается при комбинировании кольпорафии с другими хирургическими операциями. Риск развития рецидива цистоцеле после чрезбрюшинной паравагинальной операции составляет 5%, в то время как влагалищная паравагинальная операция имеет самый высокий риск рецидива – 7 – 22 %.

Альтернативы

Для лечения тяжелой степени цистоцеле необходима хирургическая операция. При менее выраженной степени цистоцеле применяют и другие методы лечения. Врач может рекомендовать пациентке выполнять упражнения Кегеля: упражнения по сокращению и расслаблению мышц в области промежности. Упражнения Кегеля усиливают мускулатуру малого таза и помогают предотвратить развитие недержания мочи.

Пессарий – это приспособление, которое вводят во влагалище, чтобы поддерживать органы малого таза. Пессарии имеют разные формы и размеры, поэтому пессарий должен подбирать врач. Женщинам в периоде менопаузы назначают гормональную заместительную терапию, так как гормоны усиливают поддерживающие ткани в малом тазу.

Кто выполняет операцию при цистоцеле и где ее проводят?

Операцию по поводу цистоцеле выполняют в условиях операционной стационара. Операцию проводит гинеколог, уролог или урогинеколог. Гинеколог – это врач, который специализируется на лечении заболеваний женских половых органов, ведении беременности и родов. Уролог – это врач, специализирующийся в диагностике и лечении заболеваний мочевыводящих путей и половых органов. Урогинеколог изучает аспекты лечения заболеваний обеих областей.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

• Какова причина развития цистоцеле?
• Какая хирургическая операция рекомендуется для лечения цистоцеле?
• Могут ли быть выполнены процедуры для лечения недержания мочи (например, операция Берча)?
• Какие консервативные методы лечения используют при терапии цистоцеле?

Через какое время после операции по поводу цистоцеле я могу возобновить нормальный образ жизни?