История мочекаменной болезни

Мочевые камни повлияли на человечество с незапамятных времен. Интересно знать, что первое свидетельство мочевых камней исходит из Египта от 4800 года до нашей эры, когда в мочевом пузыре египетской мумии был обнаружен камень. Информация о мочекаменной болезни также могут быть найдены в древней литературе санскрите в Индии.

Чтобы понять механизм камнеобразования, необходимо представить себе стакан воды, содержащий малое количество соли. Если вы добавите еще немного соли, она растворится. Когда вы добавляете все больше и больше соли, то достигаете того момента, когда соль не растворяется в воде. Это происходит потому, что раствор перенасыщен солью (и называется такой раствор гипертонический). С этого момента соль начинает оседать в воде. Существуют 3 основных путей, по которым формируются камни в мочевыделительной системе.

Сначала формируется кристалл, затем происходит рост кристаллов, образование конгломератов (слипание двух и более кристаллов). И так происходит до того, пока кристаллы не увеличились настолько, что происходит блокировка пассажа мочи.

В организме существуют защитные механизмы для предотвращения образования камней. Есть определенные вещества в моче, которые препятствуют росту и агрегации кристаллов, которые отвечают за формирование камней. Из-за присутствия этих веществ в моче у большинства из нас не образуются камни в мочевой системе. Данные камнерастворяющие вещества находятся в растворенном состоянии в моче.

Виды почечных камней

Существуют различные виды камней мочеполовой системы. Большинство камней мочеполового тракта содержат более чем один вид кристалла. Почечные камни различаются по своему химическому составу. Знать состав камней при мочекаменной болезни очень важно, потому как, зная их химический состав можно узнать, какие препараты могут быть вам рекомендованы для выведения и растворения камней. Виды камней включают следующие:

Кальциевые камни – большинство камней мочеполовой системы состоят преимущественно  из солей кальция, обычно представлены в виде солей щавелевой (оксалаты) и фосфорной (фосфаты) кислоты.

У людей с кальциевыми камнями часто имеется повышенное содержание кальция в моче— гиперкальцийурия. Существует несколько основных причин возникновения гиперкальцийурии: повышенное всасывание кальция в кишечнике, увеличение резорбции из костей или нарушение выведения кальция почками. Иногда у пациентов с оксалатными камнями наблюдается высокое содержание в моче оксалатов— гипероксалурия. В некоторых случаях причиной гипероксалурии могут быть воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) или перенесенные ранее операции на кишечнике. Камни из фосфата кальция встречаются нечасто, чаще причиной их образования является отдельное заболевание — почечный канальцевый ацидоз.

Высокий уровень оксалатов может содержаться в некоторых фруктах и овощах, а также в орехах и шоколаде. В состав желчи также  входят соли кальция, преимущественно оксалаты. Некоторые диетические факторы, высокие дозы витамина Д, хирургические вмешательства на кишечник (особенно анастомозирование путем bypass), различные метаболические нарушения могут повышать концентрацию кальция или оксалатов в моче. Кальцинаты могут быть представлены в виде фосфатно-кальциевых камней.

Струвитные камни – состоят из комбинации в различных пропорциях магния, аммония, фосфата и кальция карбоната. Такие камни образуются в результате наличия в моче хронической инфекции — определенных видов бактерий, способных вырабатывать аммиак из мочи. Аммиак приводит к повышению кислотности мочи, что способствует образованию струвитных камней. Струвитные камни обладают свойством очень быстро расти в размерах и достигать довольно больших размеров, занимая всю чашечно-лоханочную систему (например, коралловидные камни). 

Уратные камни (камни мочевой кислоты) – уратные камни образуются у людей с обезвоживанием (в результате малого потребления жидкости, терапия мочегонными препаратами), людей, потребляющие пищу, содержащую большое количество белков,  людей с подагрой. Некоторые генетические факторы и нарушение кроветворных тканей и органов также могут предрасполагать к развитию камней мочевой кислоты. Мочевая кислота образуется в результате метаболизма белков. При снижении кислотности мочи меньше 5.5 моча становится насыщенной кристаллами мочевой кислоты, возникает гиперурикозурия. Если концентрация мочевой кислоты в моче становится слишком высокой, могут образовываться камни. Мочекислые камни (уратные) часто встречаются у людей, употребляющих с пищей большое количество белков, например красное мясо или птицу, шоколад. 

Данные камни встречаются очень редко. Цистиновые камни образуются у людей с наследственной предрасположенностью (врожденной аномалией обмена веществ) - причиной является наследственный дефект гена, при которой почки выделяют чрезмерное количество некоторых аминокислот (цистинурия). Несмотря на наследственный характер заболевания, можно предотвратить и  даже растворить  цистиновые камни при помощи медикаментов.

Цистиновые камни – данные вид камней встречается редко при мочекаменной болезни. Цистиновые камни образуются у людей с наследственной предрасположенностью (врожденной аномалией обмена веществ), при которой почки выделяют чрезмерное количество некоторых аминокислот (цистинурия). Несмотря на наследственный характер заболевания, можно предотвратить и  даже растворить  цистиновые камни при помощи медикаментов.

Другие виды камней встречаются редко (например, брушитные или апатитные камни).  

Симптомы мочекаменной болезни

Камни в почках или мочеточнике не вызывают каких-либо симптомов до тех пор, пока они не мешают оттоку мочи по мочевым путям. Характер и расположение боли может варьироваться от человека к человеку в зависимости от размера камня, положения камня в мочевых путях, и вызываемый ими ущерб мочевому тракту.

Однако следует помнить, что размер камня и характер боли не тождественны. Например, даже очень мелкие камни в мочеточнике могут вызвать сильную боль, в то время как крупные камни, которые развиваются в почках или мочевом пузыре, могут не приводить к боли вообще либо могут вызывать лишь периодический дискомфорт.

Камни в почках могут вызывать глубокую, тупую боль в пояснице или спине, которая может быть легкой, средней или тяжелой интенсивности. Некоторые камни могут вызвать тупую или острую боль в области живота ниже ребер. Болевой синдром может длиться в течение всего дня, что трудно проигнорировать.

Миграция камня почки в мочеточник может приводить к острой непроходимости (обструкции), проксимальному (выше места закупорки, обструкции) расширению мочевого тракта и спазмированию гладкой мускулатуры мочеточника, являющиеся результатом классической почечной колики.

Боль, как правило, внезапная и может быть настолько сильной, что пациент не может оставаться в одном положении на одном месте в течение короткого промежутка времени. Пациент перемещается с одного места на другое место, пытаясь чувствовать себя комфортно. Боль может отдавать от поясницы в паховую область. На высоте боли может присутствовать тошнота или рвота. Боль может также ощущаться в яичках у мужчин и в половых губах у женщин. Кроме того, могут присутствовать лихорадка, озноб (при присутствии инфекции), постоянное желание помочиться, боль при мочеиспускании, изменение цвета мочи на разные оттенки: красный, розовый, коричневый. Камни, которые находятся в нижней части мочеточника, могут способствовать учащенному мочеиспусканию, а также ургентному мочеиспусканию (внезапная и сильная потребность в мочеиспускании). Мочеиспускание часто может сопровождаться жжением и болями.. Если камень остроконечный, то в моче может появиться кровь (гематурия). Большинство пациентов по поводу гематурии начинают беспокоиться, и это является причиной консультации врача. Если присутствует инфекция мочевыводящих путей, то мочекаменная болезнь может сочетаться с лихорадкой и болевым синдромом.

В некоторых случаях пациент не ощущает каких-либо симптомов заболевания. И тогда мочекаменная болезнь диагностируется при выполнении рутинных методов диагностики других заболеваний.

Диагностика мочекаменной болезни

При физическом обследовании очень важно диагностировать локализацию и характер боли. Также врач при осмотре и опросе постарается продифференцировать болевой синдром.

Рутинные клинические анализы крови и мочи обязательно должны быть выполнены. Клинический анализ мочи позволяет оценить мочу на наличие гематурии и инфекции. У почти 85% пациентов с камнями мочевой системы может присутствовать макроскопическая (видимая невооруженным глазом) или микроскопическая (видимая только под микроскопом) гематурия (кровь в моче). Отсутствие гематурии не исключает наличие мочевых камней, таким образом, приблизительно у 15% пациентов с мочекаменной болезнью не выявляется гематурия (кровь в моче). По анализу мочи можно определить плотность мочи, по которой можно определить объем выпиваемой жидкости. При малой концентрации мочи существует высокий риск камнеобразования.

Общий анализ крови – определение количества красных кровяных телец (эритроцитов) и белых кровяных телец (лейкоцитов). При наличии нефролитиаза (камней в почках) повышенный уровень лейкоцитов свидетельствует о почечной или системной инфекции. Пониженное количество эритроцитов (наличие анемии) свидетельствует о хроническом течении заболевания или тяжелой степени гематурии.

Биохимический анализ крови на определение уровня электролитов, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, паратиреодного гормона (паратгормона). Данные биохимические показатели крови позволяют оценить функциональное состояние почек, а также оценить метаболический риск образования камней в почках и других органах мочевой системы.

Исследование мочи на обменные нарушения (суточное количество мочи для определения уровня рН (кислотности), кальция, оксалатов, солей мочевой кислоты, натрия, фосфатов, цитратов, магния, креатинина, и в целом объема мочи). Исследование мочи, собранной в течение суток,  позволяет получить информацию о химическом составе мочи, тем самым определить природу камней. Данная информация полезна не только для подбора специфической и эффективной терапии, предупреждающей образование камней в мочевой системе, но также идентифицировать пациентов с мочекаменной болезнью, которые могут иметь другую тяжелую сопутствующую патологию. Кроме того, суточная моча позволяет определить не только пациентов, имеющих мочекаменную болезнь, но также пациентов, которые имеют высокий риск формирования камней.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы - является доступным, безопасным и  эффективным методом в диагностике мочекаменной болезни, результаты исследования сильно зависят от квалификации врача, проводящего обследование. УЗИ почек используется как рутинный метод диагностики всем пациентам с мочекаменной болезнью. При УЗИ почек можно выявить признаки гидронефроза или расширение мочеточника, обусловленные камнем мочевыделительного тракта - позволяетопределить приблизительно размеры камня и его локализацию. В большинстве случаев увидеть камень в мочеточнике, за исключением самого верхнего и нижнего отделов, не удается. В случае рентгеннегативных камней мочеполовой системы (уратные, цистиновые камни) при УЗИ почек камни хорошо визуализируются.

Для диагностики мочекаменной болезни рекомендуется выполнять рентгенографию брюшной полости. 

Обзорная рентгенография брюшной полости (также известная обзорная урография) позволяет обнаружить камни мочеполовой системы, их локализацию, размер, форму у некоторых пациентов. 

При обзорной урографии (обзорный снимок) можно в большинстве случаев увидеть тень камня. Однако около 20% камней (в основном ураты — соли мочевой кислоты) на снимках не видны. При введении специального вещества в вену (контраста, содержит соединения йода) можно косвенно оценить функцию почек, строение полостной системы и проходимость мочеточников, при наличии тени камня подтвердить ее расположение в проекции мочевыводящих путей. В большинстве случаев это исследование позволит окончательно установить диагноз и определить план лечения. 

В некоторых редких случаях обзорная урография позволяет оценить динамику мочекаменной болезни (рост камня, или, наоборот, его отхождение) без применения других методов диагностики. При использовании других методов диагностики, таких как УЗИ почек, или КТ почек, обзорная рентгенография брюшной полости является помощником в определении размера, формы, локализации, направленности, состава мочевых камней, обнаруженных при других методах диагностики. А также обзорная рентгенография (урография) является эффективным методом диагностики при планировании хирургического лечения и в послеоперационном периоде для мониторинга (ведения) пациентов.

Внутривенная урография, также известная как внутривенная пиелография, с недавнего времени является стандартным методом в диагностике размера, локализации мочевых камней. Внутривенная урография (пиелография) является источником как анатомической, так и функциональной информации. При выполнении внутривенной урографии при наличии обструкции мочевых путей контрастное вещество медленно проходитбзор через коллекторную систему. Поэтому при выполнении снимка может наблюдаться скопление контрастного вещества в проекции паренхимы почки. При этом снимок выглядит как нефрограмма, это является одним из отличительных признаков острой обструкции мочевых путей.

В некоторых случаях при мочекаменной болезни выполняется КТ почек и брюшной полости. В настоящее время выполнение КТ все чаще рекомендуется врачами. Спиальная КТ почек без контрастного усиления является наиболее чувствительным методом диагностики мочекаменной болезни. Все рентгенпозитивные и даже рентгеннегативные (кроме индинавир-индуцированные) камни мочевой системы хорошо визуализируются при КТ почек. Во многих учреждениях КТ почек является методом выбора в случае подозрения на острую почечную колику.

Лечение мочекаменной болезни

Немедикаментозные (консервативные) методы лечения мочекаменной болезни

Как правило, методом выбора лечения мочекаменной болезни являются мелкие камни в почках и мочеточниках. Тем не менее, большинство мелких камней проходят спонтанно по мочевому тракту без необходимости каких-либо вмешательств. Вероятность спонтанного камнеотхождения прямопропорционально зависит от размера камня, его локализации, формы и т.д. Пациенту с мочекаменной болезнью, как правило, рекомендуется употребление большого количества жидкости в диапазоне от 2 до 3,5 литров/сутки.

Говоря о лечении мочекаменной болезни, прежде всего, стоит подчеркнуть важность экстренной помощи при почечной колике. Во вторую  очередь стоит обсудить вопросы консервативной терапии мочекаменной болезни. Медикаментозная терапия при мочекаменной болезни  имеет важное значение, как при краткосрочной, так и при длительной терапии (в целях литолитической терапии, а так же для предупреждения повторного формирования камней). Профилактический прием медикаментов должен быть настоятельно рекомендован пациентам с факторами риска повторного образования камней, которыми являются: возникновение мочекаменной болезни в возрасте моложе 30 лет, семейный анамнез мочекаменной болезни, множественные камни в анамнезе, почечная недостаточность, а также резидуальные (остаточные) камни после хирургического лечения.

Если у пациента с мочекаменной болезнью присутствуют сильные боли в животе связаны с рвотой и лихорадкой, то кроме симптоматической терапии потребуется внутривенное введение жидкости. Если консервативная терапия не купирует болевой синдром, то для лечения мочекаменной болезни врач порекомендует хирургическое лечение.

К основным показаниям для хирургического лечения мочекаменной болезни относятся боль в поясничной области,  кровь в моче, атаки пиелонефрита (наличие инфекции), препятствие нормальному оттоку мочи. Кроме того, некоторые профессиональные и связанные со здоровьем причины.

Наличие инфекции в сочетании с обструкцией мочевых путей - это чрезвычайно опасная ситуация со значительным риском развития уросепсиса и в некоторых случаях с летальным исходом, и должны рассматриваться как показания для экстренной медицинской помощи . Помощь должна оказываться квалифицированным медицинским персоналом.

Подавляющее большинство камней мочевыводящих путей в настоящее время подвергается лечению с применением неинвазивных или минимально инвазивных методов, а показания к открытым операциям в настоящее время ограничены редкими нетипичными случаями или крупными коралловидными камнями.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при мочекаменной болезни

Дистанционная  (экстракорпоральная) ударно-волновая литотрипсия признана во всем мире как наиболее эффективный способ лечения камней почек и мочеточника. Данный метод лечения мочекаменной болезни был введен в 1980 году немецкой компанией. Преимуществом  дистанционной ударно-волновой литотрипсии является то, что дробление камней происходит дистанционно (на расстоянии) под воздействием волн определенной интенсивности. Однако и у данного метода есть свои показания, и далеко не каждый камень можно подвергать дроблению. Процедура в среднем длится около 40 минут.

Пациент под анестезией (тип анестезии зависит от используемого литотриптора и интенсивности ударов) укладывается на операционный стол. Далее подводится головка литотриптора, наполненная жидкостью. Исходя из опыта специалистов низкие волны (60-80 в минуту) позволяют достичь лучших результатов по сравнению с высокими. Новые литотрипторы, конструкция которых включает две головки, позволяют делать синхронные или асинхронные удары. Ударная волна фокусируется на камне и энергия, посылаемая через ткани в конкремент, заставляет его асинхронно колебаться, что в итоге приводит к фрагментации (разделению на мелкие части). В результате небольшие фрагменты отходят с мочой.

Ограничение к применению дистанционной ударно-волновой литотрипсии связано, прежде всего, с размером и локализацией (местонахождением) камня в мочевой системе. Камень больше 2 см в диаметре или расположенный в нижнем сегменте почки, подвергаются дроблению менее успешно. Фрагментация данных камней также возможна, но трудность заключается в появлении нескольких крупных фрагментов, которые могут еще больше усугубить ситуацию, закупорив просвет мочеточника, тем самым перекрыв отток мочи. Кроме того, эффективность может быть низкая у пациентов с избыточным весом, особенно если расстояние от кожи до камня превышает 10-14 см.

Уретероскопия. Контактная уретеролитотрипсия при мочекаменной болезни

У пациента с мочекаменной болезнью, при невозможности выполнить дистанционное дробление камней в мочеточнике или почке, прибегают к контактной уретеролитотрипсиии. Данный метод выполняется с минимальной инвазией для больного. Метод уретеролитотрипсии особенно показан, если камень локализуется в нижней трети мочеточника. Уретеролитотрипсия выполняется при помощи уретроскопии. Хирург проводит уретероскоп (тонкая металлическая трубка с камерой, световодом и дополнительным рабочим просветом) или фиброуретероскоп (мягкий инструмент) через уретру, мочевой пузырь в мочеточник до камня. Далее если размер камня позволяет извлечь его щипцами, то выполняется захват и удаление конкремента. Если камень превышает диаметр просвета мочеточника, то выполняется его дробление. После полного удаления фрагментов камня в мочеточник на некоторое время устанавливается внутренний стент (тонкая трубка от почки до мочевого пузыря). Стент обеспечивает нормальный отток мочи, а так же улучшает отхождение микроскопических фрагментов камня.

Перкутанная нефролитотрипсия при мочекаменной болезни

Перкутанная нефролитотрипсия (перкутанная нефролитотомия) чаще показана пациентам с мочекаменной болезнью, когда камень превышает 2 см в объеме, или если локализация камня не позволяет выполнить дистанционное дробление.

Перкутанная нефролитотрипсия выполняется под общей анестезией. Сначала устанавливается наружный стент (тонкая трубка от почки до уретры), по которому в почку вводится контрастное вещество. Далее хирург производит небольшой разрез в поясничной области, через который устанавливает нефроскоп (тонкая металлическая трубка с камерой, световодом и дополнительным рабочим просветом). Дробление камня осуществляется ультразвуковым или электрогидравлическим литотриптором. Фрагменты удаляются специальными щипцами или корзинами-ловушки. После удаления максимально-возможного количества фрагментов хирург еще раз осматривает лоханку и чашечки почки, после чего удаляет инструмент, оставляя в почке нефростому (тонкую трубку) и фиксирует ее к коже. При отсутствии противопоказаний нефростома удаляется на 2-4 день после операции. При больших размерах камня перкутанная нефролитотрипсия может выполняться в несколько процедур.

Открытая операция при мочекаменной болезни

С появлением новых технологий для лечения мочекаменной болезни необходимость в открытой хирургии резко сократилась. Показаниями к открытой операции являются множественные камни в чашечках и лоханке почки, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему почки, коралловидный камень К3-К4, крупный камень при неоднократно оперированной  почке. Доступы к открытой операции зависят от места и размера камней в мочевых путях.

Открытая операция при мочекаменной болезни высокотравматична, может сочетаться с большой кровопотерей. Однако в некоторых случаях при запущенной мочекаменной болезни - это является единственным методом лечения.