Как только установлен диагноз рака мочевого пузыря, следующий шаг — это установление характеристик опухоли. Необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• Каковы размеры и стадия рака мочевого пузыря?
• Поражает ли опухоль только слизистую оболочку стенки мочевого пузыря или прорастает глубже?
• Есть ли метастазы в регионарные (тазовые) лимфатические узлы?
• Есть ли отдаленные метастазы, например в печень, легкие или кости?

В настоящее время разработаны системы классификации рака мочевого пузыря, которые могут дать ответы на эти вопросы. Например, TNM-система (T - опухоль, N — лимфатические узлы, M - метастазы), которая позволяет определить стадию процесса и другие характеристики стадий рака мочевого пузыря.

Кусочек ткани мочевого пузыря, полученный при биопсии его стенки, направляют патоморфологу для изучения под микроскопом. Патоморфолог определяет стадию рака мочевого пузыря и степень развития (злокачественность) клеток опухоли.

Стадия рака мочевого пузыря определяется по глубине проникновения опухоли в стенку мочевого пузыря.  Выделяют две большие группы рака мочевого пузыря: поверхностные и инвазивные (опухоли, которые распространяются вглубь стенки мочевого пузыря).

Поверхностные опухоли поражают только слизистую оболочку мочевого пузыря. Они растут из эпителия слизистой оболочки в полость мочевого пузыря.

Инвазивные опухоли прорастают в более глубокие слои стенки мочевого пузыря и могут поражать окружающие мышцы, жировую клетчатку и соседние органы.

Инвазивный рак мочевого пузыря более опасен, так как способен давать метастазы.

Степень развития раковой клетки определяют с помощью микроскопа. От степени развития  (дифференцировки) раковых клеток зависит скорость роста опухоли. Большинство классификаций основано на определении степени анаплазии раковых клеток опухоли — то есть потери их отличительных особенностей, характерных для данного органа.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подразделяет раки переходно-клеточной группы на три степени, которые соответствуют высоко -, умеренно - и низко дифференцированным клеткам опухоли.

Международное общество борьбы с раком разработало классификацию по четырем степеням развития опухоли:

• 1 степень — высоко дифференцированные опухоли
• 2 степень — умеренно дифференцированные опухоли
• 3 и 4 степени — низко дифференцированные опухоли.

Обе классификации широко используются и их можно суммировать следующим образом:

• 1 степень — высоко дифференцированный рак мочевого пузыря
• 2 степень —  умеренно дифференцированный рак мочевого пузыря
• 3 или 4 степень — плохо дифференцированный рак мочевого пузыря

В настоящее время продолжаются споры о классификации доброкачественных поражений мочевого пузыря, таких как папилломы. Всемирная организация здравоохранения определяет папиллому как единственный сосочковый вырост, состоящий из 8 или мене слоев клеток,  на нормальной слизистой мочевого пузыря. Однако, многие патоморфологи и урологи относят папиллому к предраковым состояниям из-за ее способности рецидивировать и прорастать в  стенку мочевого пузыря.

Существует связь между стадией рака мочевого пузыря и степенью развития раковых клеток. Практически все поверхностные опухоли мочевого пузыря  имеют Т1-стадию  с клетками, которые похожи на нормальный переходный  эпителий слизистой мочевого пузыря, то есть высоко дифференцированными. Тогда как инвазивные опухоли мочевого пузыря имеют более высокую стадию опухоли (Т2 — Т4) с клетками, которые не специализированы и низко дифференцированы.

Что еще более важно,  от стадии рака мочевого пузыря зависит прогноз заболевания. Поверхностный рак мочевого пузыря имеет более благоприятный прогноз для выздоровления.

TNM - классификация   рака мочевого пузыря

TNM-система была разработана в 1997 году.

Первичная опухоль — Т

• Тх — первичная опухоль мочевого пузыря не может быть оценена.
• Т0 — нет признаков первичной опухоли мочевого пузыря
• Та — неинвазивный папиллярный рак мочевого пузыря
• Тis — карцинома in situ (CIS) (плоская опухоль мочевого пузыря)
• Т1 — опухоль прорастает соединительную ткань подслизистой оболочки
  
• Т2 — опухоль поражает мышечный слой стенки мочевого пузыря.
• Т2а — опухоль поражает поверхностную мышцу (внутреннюю половину) стенки мочевого пузыря.
• Т2b — опухоль поражает глубокую  мышцу мочевого пузыря (наружную половину)
  
• Т3 — опухоль поражает жировую ткань вокруг мочевого пузыря.
• Т3а — поражения определяется только под микроскопом
• T3b — видимая  опухоль на внешней стороне мочевого пузыря.
  
• Т4 — опухоль прорастает в соседние органы: предстательную железу, матку, влагалище, стенки таза или в брюшную стенку.
  

Регионарные лимфатические узлы — N

• Nx —  лимфатические узлы не могут быть оценены.
• N0  — нет признаков поражения лимфатических узлов.
• N1 — метастаз в одном лимфатическом узле, размером менее 2 см. в наибольшем измерении.
• N2 —  метастазы  в единственном лимфатическом узле размером от 2 до 5 см, или в нескольких лимфатических узлах размерами менее 5 см.
• N3 — метастазы в лимфатических узлах размером более 5 см.

Отдаленные метастазы - М

• Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены.
• М0 — нет отдаленных метастазов.
• М1 — определяются отдаленные метастазы.

Характеристика рака мочевого пузыря в зависимости от стадии

Пациентам с опухолями мочевого пузыря T0 стадии не нуждаются в дополнительном обследовании для определения стадийности, так как риск развития метастазов минимален.

В отличие от опухолей T0 стадии, больные с множественными опухолями мочевого пузыря, например, 2 степени, 2 стадии, требуют проведения тщательного обследования: анализы крови (клинические и биохимические), рентгенография грудной клетки, компьютерная и магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия.

Та — папиллярный, неинвазивный рак мочевого пузыря

Та-стадия рака мочевого пузыря похожа на сосочковые выросты розового цвета, их может быть несколько. Опухоли Та стадии ограничены слизистой  оболочкой стенки мочевого пузыря и не прорастают через подслизистую пластинку, в отличие от Т1 стадии рака мочевого пузыря.

Тis — карцинома in situ (плоский, преинвазивный рак мочевого пузыря)

Переходно-клеточная карцинома in situ встречается редко. В прошлом, карциному in situ связывали с высоким уровнем смертности, так как часто ее не могли диагностировать (из-за частых ошибок). В отличие от папиллярного рака мочевого пузыря, карцинома in situ является плоской опухолью. Карцинома in situ является преинвазивной опухолью, так как не проникает через подслизистую пластинку. При цитологическом исследовании мочи клетки карциномы in situ выглядят как неполноценные клетки переходного эпителия (анаплазия, нарушение дифференцировки клеток). У мужчин средних лет карцинома in situ по клиническим проявлениям может быть похожа на цистит без гематурии. Точный диагноз устанавливают на основании биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря, которую проводят у всех больных с необъяснимым циститом или стерильной пиурией (моча подобна гною, но микроорганизмы при посеве мочи не определяются).

Т1 — стадия  рака  мочевого пузыря, который прорастает подслизистую соединительную ткань.

Во время клинического обследования Т1 стадия рака мочевого пузыря выглядит как Та стадия опухоли. Т1 стадия рака мочевого пузыря может быть единичной опухолью или несколькими опухолями. Отличительной особенностью рака мочевого пузыря Т1 стадии является то, что, хотя она поражает послизистую пластинку (lamina propria) стенки мочевого пузыря, опухоль не вторгается в мышечную оболочку. Некоторые специалисты считают, что Т1 стадия рака мочевого пузыря нельзя относить к поверхностному раку, так как эти опухоли могут прогрессировать и поражать более глубокие слои стенки мочевого пузыря. Уровень прогрессии  Т1 стадии рака мочевого пузыря составляет 30%. Половину всех прогрессирующих опухолей Т1 стадии представлена плохо дифференцированными раковыми клетками.

Т2 — стадия рака мочевого пузыря, при которой опухоль распространяется на мышечную оболочку мочевого пузыря.

Т2 — стадия рака мочевого пузыря характеризуется поражением мышечной оболочки стенки мочевого пузыря. Если поражена только внутренняя половина мышечной оболочки (Т2а стадия) и клетки опухоли хорошо дифференцированы, то опухоль, возможно, не получила доступ к лимфатической системе.

Однако, если опухоль поражает глубокую мышцу стенки мочевого пузыря (наружную половину) — Т2b стадия — и клетки опухоли плохо дифференцированы, то прогноз для выздоровления ухудшается.

Т3 —  стадия рака мочевого пузыря, при которой опухоль поражает околопузырную клетчатку.     

Когда рак мочевого пузыря прорастает стенку мочевого пузыря и поражает околопузырную жировую ткань или брюшину (мембрана, выстилающая брюшную полость), то это расценивают как Т3 стадия рака мочевого пузыря. Если процесс инвазии только начался и может быть выявлен только под микроскопом, то стадия опухолевого процесса расценивается как Т3а. Если же опухоль видна на внешней стенке мочевого пузыря, то ее относят к Т3b стадии.

Т4 — стадия рака мочевого пузыря, при которой опухоль поражает соседние органы.

Если рак мочевого пузыря начинает прорастать в соседние органы — такие как предстательная железа (мужская железа, которая окружает шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал и производит семенную жидкость), матка, влагалище (женский репродуктивный канал) или стенки брюшной полости или таза (тазовые кости), то опухоль расценивается как Т4 стадия рака мочевого пузыря.

Т4 — стадия рака мочевого пузыря является неоперабельной, то есть ее нельзя удалить хирургическим путем. Опухоль мочевого пузыря Т4 стадии может вызывать у больных  сильные боли, гематурию, частое мочеиспускание, бессонницу. Кроме того, ткань опухоли в пределах мочевого пузыря может воспаляться. Хирургическое лечение на этой стадии рака мочевого пузыря  может только облегчить состояние больного.

Врач-уролог Алтунин Денис Валерьевич (, г. Москва)