Варикоцеле – это варикозное расширение лозовидного венозного сплетения и внутренней семенной вены семенного канатика.

Варикоцеле слева

Варикоцеле – это хорошо изученная причина снижения функции яичек. Варикоцеле встречается приблизительно у 15-20% мужчин и у 40% бесплодных мужчин.

Для понимания значения этого анатомического расстройства у бесплодных пациентов требуется краткий обзор истории, происхождения, понятий функциональной анатомии, а также методов и результатов хирургического лечения варикоцеле.

История проблемы варикоцеле

Впервые варикоцеле было описано как клиническая проблема в 16 веке Амбуазом Паре, знаменитым хирургом Ренессанса. Амбуаз Паре описал варикоцеле как сосудистую аномалию, вызванную меланхолией крови. Британский хирург Барфилд в конце 19 века впервые предположил связь между мужским бесплодием и варикозным расширением вен семенного канатика. После этого другие хирурги отмечали, что бесплодие при варикоцеле связано с задержкой секреции спермы, после устранения варикоцеле происходило восстановление плодовитости. С начала 20 века различные специалисты продолжают  описывать связь варикоцеле и мужского бесплодия.

В 1950 году после сообщений о восстановлении возможности зачатия после излечения варикоцеле у человека с азооспермией (отсутствие сперматозоидов в сперме), возникла идея хирургического лечения варикоцеле как клинического подхода к определенным видам мужского бесплодия, которая получила поддержку среди американских хирургов. Изучение варикоцеле продолжается, публикуется большое количество исследований, которые  доказали связь снижения качества спермы и варикоцеле.

Расширенная левая яичковая вена при рентгеновском исследовании

В этих исследованиях ученые зарегистрировали рецидивный характер низкого количества сперматозоидов, слабой подвижности и преобладания патологических форм сперматозоидов, что описывается как стрессовая структура спермы. Этот термин, не является специфическим для варикоцеле, однако он предполагает ранние признаки повреждения яичек. Урологи начали оценивать мужское бесплодие при помощи анализа спермы, в котором учитывается количество сперматозоидов, подвижность, процент подвижных форм сперматозоидов, их морфологию, оценивается также количество спермы.

Проблема

Варикоцеле – это варикозное расширение лозовидного сплетения в пределах мошонки. По статистике более 15-20%  здоровых, способных к зачатию мужчин страдают варикоцеле, в то время как  у бесплодных мужчин частота варикоцеле составляет 40%. Как варикоцеле ухудшает качество спермы, функцию и продукцию сперматозоидов неизвестно, но исследователи предполагают, что это связано с тестикулярной терморегуляцией.

Частота варикоцеле

Варикоцеле выявляется приблизительно у 20% от общей популяции мужчин. У бесплодных мужчин варикоцеле встречается в 40% случаев. Фактически варикоцеле – самая частая причина снижения продукции сперматозоидов и ухудшения качества спермы. Диагностика и хирургическое лечение варикоцеле не вызывает затруднений.

Анатомия

Яички – это парные мужские половые органы, которые содержат мужские половые клетки (сперматозоиды) и клетки, продуцирующие и питающие сперматозоиды (сперматогонии и клетки Сертолли соответственно), а также клетки, выделяющие тестостерон (клетки Лейдига). Яички расположены в мошонке. Эпидидимис (придаток яичка) – это небольшая трубчатая структура, прикрепленная к яичку, которая служит хранилищем для зрелых сперматозоидов.

Сперматозоиды проходят через семявыносящий проток, который соединяет эпидидимис с предстательной железой. Семявыносящий проток находится в мошонке и является частью семенного канатика. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, и нервы.

Лозовидное сплетение образовано венозными сосудами семенного канатика. Эти вены выносят кровь из яичек, эпидидимиса, семявыносящего протока. В конечном итоге образуются яичковые вены, которые впадают в сосудистую систему почек. Лозовидное сплетение может стать извилистым и расширенным, похожим на варикозное расширение вен нижних конечностей. Фактически, варикоцеле  и является варикозным расширением вен лозовидного сплетения выше и вокруг яичка. Две другие вены – вена, относящаяся к семявыносящему протоку, и кремастерная вена – также дренирующие кровь из яичка, редко вовлекаются в процесс варикозного расширения.

Причины варикоцеле

Варикоцеле чаще встречается с левой стороны (приблизительно в 80-90% случаев), чем с правой, вследствие некоторых анатомических факторов, а именно:

• угол, под которым левая яичковая вена впадает в левую почечную вену.
• нехватка эффективных клапанов антирефлюкса в соединении яичковой и почечной вен
• повышенное давление в почечной вене из-за ее сдавления между верхней брыжеечной артерией и аортой («аорто-мезентериальный пинцет»)

Также важно, что одностороннее варикоцеле – это частая причина повреждения противоположного яичка. У 35-40% мужчин, у которых выявляется левостороннее варикоцеле, при обследовании могут быть обнаружено двустороннее варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле).  В недавнем исследовании Gat и другие предположили, что у 80% мужчин при проведении рентгеновского исследования с левосторонним варикоцеле выявляется двустороннее варикоцеле.

Варикоцеле классифицируют по размеру на три группы:

• Большой размер – варикоцеле можно легко диагностировать при осмотре.
• Умеренное варикоцеле – диагностируется при пальпации мошонки (без пробы Вальсальвы).
• Маленький размер – варикоцеле диагностируется только при напряжении, которое повышает внутрибрюшное давление, что затрудняет отток крови и увеличивает размер варикоцеле.

Патофизиология

Было предложено несколько теорий для объяснения неблагоприятного воздействия варикоцеле на качество спермы, включая сдавление семенного канатика, гипоксию яичек, нарушения терморегуляции, токсическое воздействие на яички.

Несмотря на большое количество исследований, нет ни одной  теории, которая неопровержимо бы доказала связь варикоцеле с мужским бесплодием. Хотя эффект повышения температуры, вызванный ухудшением  кровообращения, является одной из причин дефектов плодовитости. В поддержку этой гипотезы говорит факт, что варикоцеле, созданное  у лабораторных животных, привело к ослаблению функций сперматозоидов и повышению температуры внутри яичек. Независимо от механизма действия, варикоцеле является бесспорным фактором снижения функции яичек и ухудшения качества спермы у большого процента мужчин, которые обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодия.

Хотя нет доказательств, варикоцеле может представлять собой прогрессирующее поражение, которое может пагубно повлиять на функцию яичек. Нелеченное варикоцеле, особенно при его больших размерах, может стать причиной длительного нарушения продукции спермы и даже выделения тестостерона. Если у бесплодного мужчины двустороннее варикоцеле, то для улучшения качества спермы варикоцеле необходимо устранить с обеих сторон.  

Лабораторные исследования при варикоцеле

Когда данные клинического осмотра вызывают сомнения, проводят ультразвуковое, цветное,  с высокой разрешающей способностью доплеровское исследование, которое является методом выбора при диагностике варикоцеле.

Ультразвуковое допплеровское исследование при варикоцеле

Комитет по мужскому бесплодию Американского Общества Урологов рекомендует, чтобы ультразвуковое исследование не назначалось, если нет убедительных признаков варикоцеле при физикальном осмотре.

Если у пациента варикоцеле появилось внезапно или единственное правостороннее варикоцеле, или любое варикоцеле, не уменьшающееся в положении лежа, то необходимо иметь в виду, что причиной нарушения оттока крови из семенной вены может быть забрюшинная патология (например, почечно-клеточный рак). В данном случае необходимо выполнить ультразвуковое или компьютерное сканирование брюшной полости,  прежде чем заниматься лечением варикоцеле.

Хотя для диагностики варикоцеле можно использовать различные методы (например, венография, радионуклидная ангиография, термография, ультрасонография), основным стандартом диагностики варикоцеле является – цветное, ультразвуковое, доплеровское исследование с высоким разрешением для визуализации кровотока в мошонке. При ультразвуковом исследовании с высоким разрешением  в реальном времени используются частоты от 7 до 10 МГц. При этом исследовании варикоцеле выглядит как полая трубчатая структура, которая увеличивается после пробы Вальсальвы.

Ультразвуковое допплеровское исследование при варикоцеле

Цветная доплеровская ультрасонография определяет анатомические и физиологические особенности варикоцеле, используя ультразвуковое исследование в реальном времени и импульсную доплерографию во время одного исследования. Цвет сигнала идентифицирует и указывает на кровоток в пределах участка варикозно расширенной вены семенного канатика. Характерен обратный кровоток в варикоцеле, что подтверждается длительным нарастанием потока в пределах окрашенной области кровотока; поток изменяет цвет при отображении в реальном времени.

Значительно расширенные варикозно-измененные вены яичка

Хотя точное определение размера варикоцеле вызывает затруднения, большинство хирургов считают, что варикоцеле – это вена с диаметром 3 мм или более, если пациент находится в состоянии покоя. McClure и другие определяют варикоцеле как наличие 3 или более вен, диаметр одной из которых в покое составляет 3 мм или диаметр вен увеличивается при пробе Вальсальвы. Поскольку другие хирурги используют 2-3 мм как сокращение, то сравнение результатов варикоцелетомии, полученных при ультразвуковом исследовании затруднено.

Симптомы варикоцеле

Варикоцеле обычно протекает бессимптомно, его выявляют при обследовании мужчин по поводу бесплодия после неудачных попыток зачатия. Пациент может также предъявить жалобы на боли или тяжесть в мошонке. Первичным методом обследования при варикоцеле является тщательный физикальный осмотр. Очевидное варикоцеле часто описывают как ощущения «мешка червей».

Фото варикоцеле

Осмотр мошонки для диагностики варикоцеле должен входить в стандарт урологического обследования из-за опасности повреждения яичек, связанного с варикоцеле. Однако наличие варикоцеле не является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Варикоцеле у подростков

Результаты лечения варикоцеле у подростков не столь же определенны как у взрослых мужчин. Хотя варикоцеле впервые выявляется в подростковом возрасте, его естественное течение и начало пагубного влияния на репродуктивную функцию остается неясным. Варикоцеле встречается приблизительно у 10-15% от репродуктивного мужского населения, но не всегда варикоцеле ухудшает функцию сперматозоидов, качество спермы и способности к репродукции. 

Необходимо акцентировать внимание на два важных аспекта варикоцеле у подростков:

1. является ли варикоцеле прогрессирующим поражением.
2. предотвратило бы  раннее лечение варикоцеле бесплодие.

В 1977 году Lipshultz и Corriere предположили связь атрофии яичек, прогрессирующей с возрастом,  с варикоцеле. Они также заметили, что результаты биопсии яичек, взятых у мальчиков с варикоцеле в препубертатном возрасте, уже выявили гистологические нарушения. Однако Diamond и другие ученые из Гарвардского университета оспорили это утверждение.

В 1987 году Kass и Belman впервые описали признаки увеличения объема яичек у подростков после удаления варикоцеле. Хотя Kass и Belman отметили задержку роста яичек, они не изучали параметры спермы. В связи с тем, что сбор анализа спермы у подростков затруднен, поэтому изучение патологических эффектов варикоцеле и преимуществ его лечения у подростков является сложной задачей.

Показания для лечения варикоцеле у подростков включают:

1. наличие признаков значительной ассиметрии яичек (более 20%), выявляемых при наблюдении уролога
2. боль в яичках
3. неудовлетворительные результаты анализа спермы 

Варикоцеле большого размера при отсутствии атрофии яичек является относительным и спорным  показанием к оперативному лечению. Молодые люди с варикоцеле без уменьшения объема яичка, расположенного с той же стороны, должны находиться под наблюдением уролога с ежегодным измерением объема яичек и исследованием спермы.