Операция при фимозе может выполняться несколькими методами, выбор которого зависит от возраста пациента, вида и степени фимоза, навыков хирурга, наличия ассистента, оснащенности клиники.

При фимозе могут выполняться следующие хирургические вмешательства:

• Консервативные операции при фимозе:
• Препуциопластика;
• Меатопластика.
• Традиционные операции при фимозе:
• Обрезание.

Как правило, операция при фимозе – это процедура одного дня, т.е. она выполняется в амбулаторных условиях: утром происходит госпитализация, затем операция, а через несколько часов ребенок с родителями или мужчина может отправляться домой. 

Анестезия

Операция при фимозе может выполняться под общей или местной анестезией. Выбор метода обезболивания зависит от возраста пациента, оснащенности клиники, психо-эмоционального статуса пациента.

Обрезание у новорожденных может выполняться под местной анестезией при должной фиксации пациента. Однако большинство хирургов предпочитают выполнять операцию под общим масочным наркозом.

Операция при фимозе у детей старшего возраста всегда выполняется под общим масочным наркозом. Это позволяет избежать выраженного психо-физиологического травмирования ребенка.

Подростки и взрослые, как правило, спокойно переносят выполнение обрезания под местной анестезией. Однако непереносимость местных анестезирующих препаратов, патологические изменения в месте инъекции анестетика, выраженное психо-эмоциональное возбуждение являются противопоказаниями к местному обезболиванию у взрослых. 

Местное обезболивание может выполняться путем блокирования дорсального нерва полового члена, кольцевого блока, использования анестезирующего крема.

День операции

Перед отъездом в клинику необходимо произвести тщательный туалет половых органов. Родители должны захватить с собой памперсы и салфетки.

Длинные волосы в лобковой области необходимо обрезать, это можно сделать перед операцией дома или в клинике.

Прибыть в клинику необходимо за несколько часов до операции для оформления необходимой документации. Для пациентов и их родителей в клинике оборудованы комнаты ожидания.

Мужчинам необходимо заранее договориться об отгуле. Несмотря на то, что обрезание выполняется в амбулаторных условиях, а длительность операции составляет не более 40 минут, весь процесс от прибытия в клинику до выписки домой может занять значительную часть дня.

Также необходимо заранее позаботиться о возвращении домой. После операции запрещается садиться за руль, особенно если в процессе операции вводились успокаивающие препараты.

В день операции с утра запрещается прием пищи, особенно если процедура выполняется под общей анестезией.

Противопоказания к операции при фимозе

Противопоказания к операции:

• Остро возникшие или декомпенсированные заболевания, например, декомпенсированный сахарный диабет и др.
• Острое инфекционное заболевание.
• Наследственные нарушения в системе крови, например, гемофилия.

В этих случаях операция при фимозе проводится после выздоровления или стабилизации состояния пациента.

• Анатомические дефекты в строении полового члена (гипоспадия или эписпадия) являются противопоказаниями к обрезанию. В этом случае производится препуциопластика, крайняя плоть сохраняется для выполнения в будущем пластической операции по коррекции аномалии.
• Язвенные поражения в области половых органов. Это временное противопоказание, после лечения может быть выполнена операция.
• Инфекция мочеполовой системы – временное противопоказание. После купирования инфекционного процесса возможно выполнение обрезания.

Ход операции при фимозе

Хирург приступает к операции после укладывания пациента на операционном столе и оказания анестезиологического пособия. Если вмешательство выполняется под местной анестезией, то блокада нервов полового члена осуществляется после обработки и обкладывания операционного поля, а анестетический гель накладывается за два часа до операции.

Любая операция при фимозе начинается с обработки операционного поля йодонатом – хирург обрабатывает половой член и рядом расположенные участки тела (мошонку, бедра, нижнюю часть живот). Потом уролог обкладывает операционное поле стерильным бельем, оставляя открытым лишь рабочее пространство.

С помощью пары зажимов врач расширяет суженное препуциальное кольцо, далее производится ретракция крайней плоти, при необходимости попутно разделяются спайки.

Следующим этапом хирург маркирует линию обрезания, как показано на рисунке.

Обрезание

Существует множество техник выполнения обрезания. Наиболее распространены следующие операции при фимозе:

• Метод дорсального разреза (dorsal slit method);
• Метод с использованием зажима (forceps-guided method);
• Метод циркулярной резекции (sleeve resection method).

Метод дорсального разреза (dorsal slit method)

Метод дорсального разреза наиболее часто используется при фимозе и парафимозе.

Преимущества:

• Невысокий риск осложнений;
• Возможность выполнения операции без ассистента;

Недостаток:

• Необходим высокий уровень навыков хирурга.

На препуцию накладываются зажимы, как показано на рисунке 1. После взятия крайней плоти на зажимы хирург делает разрез на 12ч до линии маркировки – рисунок 3. Крайняя плоть отсекается по намеченной линии, накладываются швы, как показано на рисунке C.

После контроля кровотечения и осуществления гемостаза хирург накладывает повязку.

Метод с использованием зажима (forceps-guided method)

Преимущества:

• Легкая техника выполнения;
• Возможность выполнения операции без ассистента;

Недостатки:

• Возможен неудовлетворительный косметический эффект в первое время после операции.

Крайняя плоть берется на зажимы и оттягивается на необходимое для обрезания расстояние. Далее хирург накладывает прямой зажим, предварительно проверив локализацию головки для предотвращения ее травмирования.   После замыкания зажима, крайняя плоть, расположенная выше отсекается скальпелем. Далее хирург оттягивает кожу полового члена назад и накладывает фиксирующие швы, как при методе дорсального разреза. Убедившись в отсутствии кровоточивости в области послеоперационной раны, врач накладывает повязку.

Метод циркулярной резекции (sleeve resection method)

Преимущества:

• Хороший косметический эффект;

Недостатки:

• Требуются хорошие навыки от хирурга;
• Невозможно выполнить операцию без ассистента.

Этот метод хорош для пациентов с выраженными подкожными венами полового члена, так как при выполнении обрезания методом циркулярной резекции риск кровотечения ниже, чем при других.

Сначала хирург намечает линии разрезов на внутренней и внешней препуции, как показано на рисунках 1 и 2.С помощью скальпеля врач делает разрезы по намеченным линиям, рассекая лишь кожу и подкожные ткани – рисунок 3.



Лоскут кожи рассекается и отделяется от ствола полового члена – рисунок 3.  Далее накладываются фиксирующие швы, как при предыдущих методах – рисунок 4. По окончании операции накладывается повязка.

У новорожденных и детей младшего возраста при обрезании могут использоваться методики с использованием зажимных приспособлений, таких как зажим GOMCO, зажим MOGEN, зажим Рlastibell.

Метод Plastibell

Зажим Plastibell – одноразовый пластиковый зажим, по форме напоминающий колокольчик, с ручкой и глубоким желобком. Данная методика не требует наложения швов.

После выполнения дорсального разреза хирург размещает колокольчик на головке полового члена. Крайняя плоть укладывается поверх колокольчика и фиксируется над желобком с помощью лигатуры. Избыток крайней плоти отсекается. А ручка колокольчика отламывается. Через 6-7 дней пластиковое кольцо отпадает самостоятельно. Методом Plastibell возможно выполнение нетугого, как правило, свободного обрезания. Наложение послеоперационной повязки не требуется.

Методика MOGEN и GOMCO

Методики с использованием многоразовых зажимов Mogen и Gomco в настоящее время применяются все реже. Выполнение операции при патологическом фимозе с помощью зажимов Mogen и Gomco крайне проблематично.

На представленном рисунке показана суть основных зажимных методик обрезания.

Суть обрезания с использованием зажима Mogen: после разделения головки и крайней плоти, препуцию оттягивают вперед, далее на нее накладывают и закрывают зажим Mogen, через несколько минут после замыкания зажима, скальпелем отсекается крайняя плоть расположенная выше, оставшаяся крайняя плоть смещается за головку полового члена.

Суть обрезания с использованием зажима Gomco: после помещения на головку пениса металлического колокольчика, поверх него натягивается крайняя плоть и устанавливается основание зажима Gomco. На вершину колокольчика накладывают верхнюю пластину, а затем закручивается гайка, через несколько минут скальпелем иссекается крайняя плоть, расположенная выше опорной пластины, зажим снимается, оставшаяся препуция оттягивается за головку пениса.

Обрезание методом Mogen и Gomco у новорожденных и детей младшего возраста выполняется бесшовно. У взрослых и подростков операция заканчивается наложением швов, что предотвращает расхождение краев раны во время эрекции. В конце операции накладывается повязка.

Препуциопластика и меатопластика

Препуциопластика

Препуциопластика – альтернатива обрезанию. Операция возможна в том случае, если рубцовая ткань находится только на кончике препуции.

Препуциопластика также выполняется как операция одного дня под общей или местной анестезией. Предоперационная подготовка к препуциопластике ничем не отличается от таковой при обрезании.

Техника операции

Хирург, используя ножницы, выполняет продольный разрез крайней плоти по дорсальной поверхности препуции, как при методе дорсального разреза. Однако разрез не настолько большой, как при обрезании методом дорсального разреза, крайняя плоть рассекается до такого предела, когда становится возможной ее свободная ретракция – «мини-дорсальный разрез». При необходимости хирург рассекает спайки между головкой и препуцией. После чего накладываются поперечные швы по краям раны, соединяющие наружную и внутреннюю препуцию между собой.

Препуциопластика характеризуется меньшим риском осложнений, менее выраженным болевым синдромом. Длительность операции не более двадцати минут.

Препуциопластика не может использоваться у всех пациентов с фимозом. Если крайняя плоть значительно сужена, уплотнена и рубцово изменена, препуциопластика невозможна или ассоциирована с высоким риском рецидивирования фимоза.

Меатопластика

Меатопластика – хирургическое лечение стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала. 

Это операция выполняется как дополнение к обрезанию или препуциопластике, в том случае, если фимоз сопровождается стенозом наружного отверстия уретры. Как правило, это наблюдается при фимозе четвертой степени, вызванном ксеротическим облитерирующим баланитом.

При меатопластике дополнительно выполняется цистоскопия – осмотр уретры эндоскопом для исключения сужения уретры. Если у пациента кроме сужения наружного отверстия наблюдается и сужение самой уретры, выполняется операция по расширению просвета уретры.

После операции

Сразу после операции пациента помещают в комнату пробуждения или послеоперационного пребывания. Если послеоперационный период проходит гладко, уже через несколько часов мужчина или мальчик сможет отправиться домой.

Все, что касается дальнейшего течения послеоперационного периода, вы сможете прочитать в статье «Фимоз - после операции».